肝门部胆管癌微创手术治疗探讨_腮腺囊肿检查

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作者：姚小晓张学文

文章来源：国际外科学杂志,,46(6)

肝门部胆管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)又称Klatskin瘤，是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的胆管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，占全部胆管癌的60%～67%，早期诊断困难，尚缺乏有效的辅助治疗方法，R0切除是唯一能够有效改善预后的治疗手段。HCCA可以通过血行和淋巴转移，还具有胆管壁黏膜下浸润、跳跃式生长、周围血管侵犯和神经侵犯等特点，所以根治性手术要求胆管上下切缘和肝脏切缘阴性及术野区域各结构镜下没有残癌(R0切除)，还应包括胰腺段以上全部肝外胆管及肝十二指肠韧带、胰头后和肠系膜上动脉、腹腔干周围骨骼化及淋巴清扫。除少数乳头型、高分化癌等恶性程度低且无淋巴转移和神经丛侵犯的BismuthⅠ型患者仅行肝外胆管切除即可获得R0效果外，绝大多数HCCA根治性手术均需联合半肝切除和尾状叶切除，对存在明确门静脉或肝动脉侵犯的进展期HCCA患者在条件允许时应予受累血管切除重建。研究表明，接受根治性手术的患者总体生存率显著增加，但对于部分病程较长、肝功能受损严重、高龄和基础状态较差的患者，为追求根治效果而扩大手术切除范围，手术创伤可能直接导致肝衰竭等严重并发症而影响预后。随着微创化治疗在外科的兴起和精准肝切除理念的提出，通过精确地术前评估、精密的手术方案、精准地术中操作实现彻底去除病灶、最大程度保护肝脏和最小创伤侵袭成为HCCA外科治疗的焦点。许多肝胆外科领域专家都在探索微创理念下的HCCA根治方法，将腹腔镜技术和围肝门切除技术等减少手术创伤的方法应用于HCCA根治术中。

1　腹腔镜肝门部胆管癌根治术

1.1　腹腔镜肝门部胆管癌根治术的现状早期针对HCCA的腹腔镜手术仅限于分期和活检，作为一种开腹手术之前的探查手段，避免对肿瘤晚期已失去手术机会的患者进行单纯的剖腹探查手术。随着腹腔镜设备的更新完善及外科医师手术经验的不断积累，腹腔镜肝切除术、腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜胰十二指肠切除术的发展和成熟为HCCA的腹腔镜下根治手术提供了技术上的可能，全腹腔镜下HCCA根治术已可见多篇报道，但尚缺乏大样本、多中心的病例分析及长时间的预后观察。朱鸿超等报道7例全腹腔镜下BismuthⅠ型HCCA根治术，均为R0切除，手术时间为3.5～5.0h，术中出血量为85～ml，无胆漏、腹腔感染、术后出血等并发症。术后住院时间为9～14d，病理均提示胆管中分化腺癌，胆管上下切缘阴性，清扫第8、9、12、13组淋巴结，平均9.3枚，均未见癌转移。术后门诊随访为12～18个月，影像学检查均未见肿瘤复发；蔡涵晖等报道3例BismuthⅢa型患者完成腹腔镜下HCCA根治术。手术时间为～min，术中出血量为～ml。患者围手术期无严重并发症及死亡发生，术后住院时间为10～18d。术后病理提示：2例为高分化腺癌，1例为中、低分化腺癌。送检区域淋巴结8～13枚，其中2例患者淋巴结转移阴性(0/10，0/13)，1例(1/8)阳性。术后随访时间为7～10个月，均无肿瘤复发转移征象。朱宇潇等报道4例不同Bismuth分型的腹腔镜HCCA根治术患者(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型各1例)，手术时间为～min，术中出血量为～ml，1例患者术后发生胆汁漏，经保守治疗5d后痊愈，术后住院时间为12～17d，术后随访时间为1～4个月，随访期间患者一般情况良好，无肿瘤复发。上述报道表明腹腔镜下HCCA手术安全可行，经历由少到多、由简单到复杂的过程已逐渐成熟，将成为未来腹腔镜手术新的热点。1.2　腹腔镜肝门部胆管癌根治术的特点开展腹腔镜HCCA根治术的关键是要保证R0切除，如前文所述，需要在腹腔镜下完成半肝切除、尾状叶切除、区域淋巴结清扫和胆肠重建等一系列复杂操作，术者熟练掌握腹腔镜肝切除技术以及多支胆管与空肠的腹腔镜吻合技巧是开展腹腔镜HCCA根治术的重要技术保证，结合开腹和腹腔镜HCCA根治术治疗经验，笔者总结腹腔镜HCCA根治术的特点：(1)适应证逐渐增宽。随着腹腔镜肝切除技术、淋巴结清扫技术和胆管重建技术的成熟，在腹腔镜下已可以完成大部分HCCA的根治性手术，但术前应做好胆道侵犯范围、血管是否受累、淋巴结转移范围的评估。(2)胆管切缘的判定。保证胆管切缘阴性是R0切除的基本要求。Sakamoto等发现HCCA切除标本黏膜下浸润长度通常小于10mm，因此切缘距肿瘤边缘至少应大于5mm。与开腹手术相比，腹腔镜手术中触觉缺失，无法通过触摸来判断肿瘤大致的侵犯范围，故术中冰冻病理检查是开展这一术式的必要条件，术中必须将肿瘤远、近端胆管断端送冰冻病理检查。(3)联合半肝切除。除少数BismuthⅠ型患者外绝大多数HCCA根治术均需联合半肝切除，切除肝叶的选择取决于肿瘤延伸的方向。如腹腔镜手术中肿瘤侵犯部位和残肝体积可同时满足左右半肝切除，那么首选右半肝切除。因为胆管汇合处位于肝十二指肠韧带的右侧，右肝切除术可使肿瘤更完全切除。此外，解剖上右肝管通常较短，甚至不存在，而左肝管有一个相对较长且直的路线，这对于腹腔镜下胆管重建意义重大。(4)尾状叶切除。研究表明，累及左右肝管汇合处的肿瘤侵犯尾状叶的概率高达70%，施行尾状叶整体切除可提高R0切除率。开放手术中尾状叶切除的难点在于其解剖位置特殊，毗邻下腔静脉，尤其受肿瘤浸润后肝短血管无法充分游离，而腹腔镜手术由于自下而上的视角和操作方向，恰好可以充分显露尾状叶与下腔静脉之间的间隙，为手术创造条件，但需要轻柔细致操作，避免引起难以控制的下腔静脉出血。(5)胆肠吻合。胆肠吻合是腹腔镜HCCA根治术最重要的环节之一，BismuthⅠ、Ⅱ型相对宜行。BismuthⅢ、Ⅳ型肿物切除后的肝断面胆管断端开口多、不规则、角度不一，对腹腔镜下重建技术要求较高，对小于5mm的胆管吻合时应放置支撑管。对残留的胆管断端周围组织不宜剥离过多，缝合针距不宜过密，以免造成胆管壁缺血。(6)区域淋巴结清扫。随着腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胃癌根治术等同样对淋巴结清扫要求较高的术式在临床逐渐增多和成熟，针对HCCA的淋巴结清扫已不再是制约腹腔镜HCCA根治术发展的桎梏，腹腔镜下操作空间扩大、视野变宽甚至成为在肝门处狭小区域进行血管骨骼化处理的优势。(7)肝门部血管切除重建。需要联合门静脉和(或)肝动脉切除重建的HCCA患者通常由于肿瘤浸润导致局部解剖紊乱，手术操作复杂，需应用显微外科技术才能实现，在腹腔镜下完成难度较大。在开展腹腔镜HCCA根治术时应更加重视术前评估，综合运用CT三维重建等手段，明确血管侵犯的肿瘤，还应以开放手术为首选。总之，在严格选择患者的基础上，经过术前准确评估胆管、血管、肝脏受累情况，由具有丰富腹腔镜肝切除和胰十二指肠切除经验的手术团队开展腹腔镜HCCA根治术是安全、可行的，同时具有创伤小、痛苦小、恢复快、并发症少等优点。

2　围肝门切除技术在肝门部胆管癌治疗中的应用

年，黄志强等首次提出了"围肝门外科"的概念，使肝门区手术得到了更多的认识和重视。董家鸿等认为围肝门区域涵盖经过第一肝门的脉管及其周围组织结构，包括肝十二指肠韧带、尾状叶、肝脏S4b和S5及肝门板。李斌和姜小清提出的"门短静脉"和"第四肝门"概念，王坚和全志伟提出的"围肝门外科技术体系"的概念，都是对这一区域手术的探索和总结。2.1　应用围肝门切除技术治疗肝门部胆管癌的意义及现状在行HCCA根治术时为了获得R0根治效果，联合半肝及尾状叶切除几乎成为常规选择，但大范围肝叶切除的最主要风险是术后发生肝功能衰竭，尤其是重度黄疸患者，难以承受半肝切除手术打击。而且HCCA根治术中切除的肝脏多为正常有功能的肝组织，对术后肝功能影响更大，并发症发生率和病死率更高。临床上通过经皮肝穿刺胆管引流和鼻胆管引流等方法减黄，以及通过选择性门静脉栓塞术和联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术等方法增加剩余肝体积都是为了解决这一问题所采取的措施，但都有各自的优点和不足，同时都不同程度增加了患者的创伤。对于重度黄疸、剩余功能性肝体积不足或肝储备功能不足难以耐受大范围肝切除的HCCA患者，将围肝门技术和精准肝切除理念应用于其治疗之中，有望在达到R0切除的基础上保留更多的肝脏组织，大大减少术后发生肝功能衰竭的风险，减少术后并发症发生率和病死率。应用三维可视化技术可以精确评估肿瘤及肝脏的体积，对HCCA进行分型，较好的显示肝门区脉管变异、肿瘤侵犯范围、明确P点和U点位置，为围肝门切除手术提供精准的影像学辅助。Wang等报道了37例应用哑铃样肝切除法治疗合并重度黄疸的HCCA患者，术式包括肝外胆管、尾状叶、Ⅳb段和右肝蒂上方部分Ⅴ段的切除以及肝门区血管骨骼化以及区域淋巴结清扫。结果显示与同期接受半肝切除术患者相比，哑铃样肝切除法术后与手术相关的发病率明显降低(26.3%比48.6%)，围手术期无死亡患者，远期生存期无明显差异。而早在年日本学者Kawarada等就报道了与之类似的"泰姬陵"肝切除术用于治疗HCCA、侵犯肝门部的胆囊癌和中央型胆管囊肿，解剖范围至左侧门静脉脐部右缘的Ⅱ、Ⅲ段胆管分叉处，右前支的Ⅷ段胆管分叉和右后支的Ⅵ、Ⅶ段胆管分叉处。切除肝实质包括尾状叶、Ⅳb和全部Ⅴ段，同时为了方便胆肠重建将部分Ⅷ段和Ⅳa段分离，因此切口类似泰姬陵的轮廓而得名。2.2　围肝门切除技术的选择围肝门切除技术治疗HCCA，与传统联合半肝切除的治疗方法相比创伤较小，术后发生肝衰竭的风险较低，尤其适合肝功能受损较重和预计残余肝体积不足的患者，缺点是肝门区域解剖空间小、解剖位置深、解剖变异多，对手术技术要求较高，需要术者熟悉肝门部解剖，精通肝切除技术、血管分离技术、肝门显露技术、胆管重建技术等。在选择时应注意以下几点：(1)BismuthⅠ、Ⅱ型HCCA，以及部分病变累及一级肝管起始部的BismuthⅢa、Ⅲb及Ⅳ型HCCA使用围肝门切除可以达到R0切除，一般将肝管3级分支开口作为可切除极限点。(2)围肝门切除能否顺利施行依赖术前、术中对胆管、脉管系统以及是否合并远处转移进行全面细致地评估：通过磁共振胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影或内镜逆行胰胆管造影对胆管树的整体结构进行评估；通过增强CT、MRI以及三维模型重建评估肝动脉与门静脉的走行、变异以及是否受侵；正电子发射计算机断层显像被用于对远处转移进行全面评估；腹腔镜探查有助于对肿瘤的分期和发现小转移病灶；手术进程中需要结合术中超声等手段边解剖分离边评估，如明确合并血管侵犯或超过切除极限点需及时更改手术策略。(3)应用超声吸引刀可以较好地分离肝组织，暴露肝内脉管，为达到R0切除，在离断肝门区Ⅳb段和Ⅴ段的肝组织时，应垂直于胆管走行，直达左右二级肝管分叉处，并结合冰冻病理检查保证阴性切缘。通过合理可行的手术路径以确保肿瘤整块切除，避免医源性肿瘤播散。

3　小结

综上所述，腹腔镜技术和围肝门切除技术都是对HCCA手术治疗方法的有益补充，是对减少患者创伤、获取更佳预后的有益尝试，虽然尚存在操作难度大、学习曲线长、适应证窄、远期预后缺乏大样本、大数据文献支持等缺点和问题，还需要进一步探索和完善，但是随着技术的发展和理念的进步，外科手术向微创化发展是大势所趋，HCCA的微创治疗必将取得更大地突破。利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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