在“麻醉学教学”专场，医院麻醉科梁鹏医师介绍了全身麻醉支撑喉镜下会厌囊肿及声带息肉切除术的管理。

病例介绍

患者男，58岁，主因“声音嘶哑10个月，吞咽梗阻半年”入院。现病史：10个月前患者无诱因出现声音嘶哑，无气紧、咯血、咽喉疼痛等不适，未予以重视，未作特殊处理。半年前患者逐渐出现吞咽梗阻，进食硬食时尤为明显，诉夜间偶有呼吸不畅，余无其他特殊不适。为求诊治入我院，行纤维喉镜检查示：“会厌区囊肿”，建议入院手术，故入我院。患者自患病以来，精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。合并高血压病，平时自行服用“非洛地平（波依定）”，血压控制欠佳。

入院查体：体重60kg，体温（T）36.8℃，脉搏（P）80次/min，呼吸频率（RR）20次/min，无创血压（NBP）/92mmHg。心肺腹（-）。专科检查：间接喉镜检查示舌根、会厌谷可见巨大粉红色新生物，表面光滑，喉腔内未窥及。

辅助检查：我院纤维喉镜显示：会厌区囊肿；右侧声带见一小息肉。

心电图：窦性心律，ST段改变；胸片：双肺纹理增多，心影稍大；颈部增强计算机体层摄影（CT）检查示：会厌层面咽腔右前部分2.6cm×2.1cm薄壁囊灶、边界较清晰，性质？囊肿?

诊断：会厌囊肿、声带息肉；高血压。拟行全身麻醉支撑喉镜下会厌囊肿及声带息肉切除术。

如何进行术前气道评估？

该例患者偶有呼吸不畅、无憋醒、无强迫体位，年龄55岁。对于困难气道患者，术前应判断其有无潜在的通气困难、气道建立困难、气道建立后通气困难和拔管困难问题。

气道建立过程中最大的困难及风险是什么？如何建立气道？（麻醉方法、插管方法）

对于本例患者，麻醉诱导过程中可能存在通气困难、插管困难和囊肿破裂的风险。对于本例患者，应该选择全身麻醉诱导后插管还是表面麻醉清醒插管？应该选择七氟烷吸入，还是丙泊酚靶控输注（TCI）+瑞芬太尼、咪达唑仑+阿片类药物、右美托咪定？

患者合并高血压，有心肌缺血表现，选择全身麻醉诱导后气管插管；患者偶有呼吸不畅，术前检查提示会厌囊肿巨大，系困难插管，可能会有困难通气，选择保留自主呼吸气管插管；需要评估是否存在面罩通气困难，选择了七氟烷低浓度递增吸入，保留自主呼吸的方法。

困难气道插管设备的选择

困难气道插管设备有很多，如GlideScope视频喉镜、Airtraq喉镜、纤维支气管镜等，也可联合应用。

麻醉前准备

麻醉前准备包括：困难气道用具（视频喉镜、Airtraq喉镜、纤维支气管镜）、大号吸引头、穿刺针、麻醉药物和抢救药物。麻醉诱导给予盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）0.6mgiv，七氟烷吸入诱导，氧流量设置为8L/min。先给予1%七氟烷，患者清醒，有自主呼吸；继续给予3%七氟烷，6min时，患者意识消失，无明显通气不畅；继续给予6%七氟烷，14min时，应用可视喉镜暴露声门，视野内全是肿物，什么也看不清。应用Airtraq喉镜的视野更小。下一步选用7.0#加强型气管导管，在纤维支气管镜引导下进行气管插管。然后进行手术，在支撑喉镜暴露下，行会厌囊肿及声带息肉切除术，囊肿壁薄，内部含有较多的黄色黏稠液体，手术历时约1h。

如何进行气管拔管？

对于本例患者，应该选择清醒拔管还是在意识恢复前拔管？选择患者完全清醒时，拔除气管导管。

患者坐起，剧烈呛咳，气紧，吸气时可见三凹征。立即给予面罩吸氧，患者呛咳明显，吸气时可见三凹征，可见呼气末二氧化碳波形，脉搏血氧饱和度（SpO2）95%。患者存在上呼吸道梗阻，原因是异物？水肿？患者同时呛咳明显，高度怀疑异物。嘱患者用力咳嗽，同时做好气管插管准备。患者突然呛咳出一条纱条，呛咳、呼吸困难症状消失。

小结

本例患者存在咽喉部肿物，存在通气困难、插管困难、见血封喉，麻醉诱导应根据患者的症状和体征决定。临床医师应选择自己熟悉的困难插管方法，操作宜轻柔，必要时穿刺抽液。气管拔管时应警惕异物残留，操作部位出血、水肿，最好选择清醒拔管。

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