针刀姐说：针刀面部除皱具有创伤小、恢复快、操作简单、副作用小、无严重并发症及后遗症的优势，故我们相信，针刀除皱在美容外科领域有着非常好的应用前景。

国内外研究现状社会的进步和生活水平的提高，使人们更加注重生活质量。面部皱纹不仅使人看起来衰老，还会错误的传递压抑、焦虑、烦躁、反对、生气等不良情绪。创伤修复美容治疗和美容除皱作为医学美容重要的组成部分，成为人们越来越关心的热门话题。

面颈部老化的诊断与治疗是美容外科专业的重要组成部分之一。

面部除皱术于本世纪初始于西方，在欧美国家,进行手术与非手术治疗的病例总数稳居美容外科所有的美容病例之首；在我国,目前还无此方面数据的报道,但随着经济的发展和社会的进步,要求进行面颈部年轻化治疗的人数在逐年上升。在各种治疗方法中,面颈部除皱术虽然倍受医患双方的质疑,但却在质疑中大行其道地开展着。受到质疑是因为此手术需在较大创伤的基础上才能获得某些不可预期的效果；大行其道地开展是因为此手术的效果具有不可替代性。除皱术最初在0世纪初期出现时仅将其作为一种皮肤拉紧技术应用于临床。

目前美容除皱方法主要有面部提紧术、化学去皮、激光除皱和生物制剂注射法等。纵观年手术方法的发展可以看出:手术部位从局部到整体,剥离范围从无到有,剥离层次由浅到深,由单层次剥离到多层次剥离,手术切口由大到小。

一、现代医学对除皱的认识

1.解剖及生理病理、皮肤与浅筋膜

面部皮肤薄而柔软，富于弹性，含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊，是皮脂腺囊肿与疖肿的好发部位。浅筋膜很薄，由脂肪组织等构成，其中颊部脂肪较多称颊脂体，睑部皮下脂肪少而疏松，水肿时睑部出现较早。浅筋膜中的弹性纤维及肌纤维与皮肤真皮层相连，形成皮肤的自然皮纹，面部手术的切口，应尽可能与皮纹一致。浅筋膜中有神经、血管和腮腺管等穿行，血管丰富，故创伤后愈合快，但出血较多。面部的静脉与颅内静脉有交通，故面部的感染可能向颅内蔓延。

图1皮肤结构模式图

二、面目解剖

1.面部解剖

①颧弓韧带:该结构为、3束纤维性隔膜,起于颧骨前端下缘的骨膜,并穿过颧隆凸的各层软组织,止于真皮。内侧连于颧小肌内缘,向外延伸至颧弓、颧骨体交界处。颧弓韧带固定颧脂肪垫与面颊部皮肤于颧隆凸。

②眼轮匝肌支持韧带:眼轮匝肌支持韧带是连接眼轮匝肌与下眶缘的双层膜性结构,直接始于上唇提肌起点上的眶缘泪前嵴,向外侧渐止于眶外侧筋膜增厚区。该韧带与中面部的下垂和松弛有关。步入中年后,眼轮匝肌支持韧带以及眶隔前眼轮匝肌变薄、变松弛(中间较外侧明显),表现为肌束分离和表面的皮肤软组织松弛并向下移位。

③眶外侧筋膜增厚区:眶外侧筋膜增厚区属于SMAS,它是眼轮匝肌下筋膜层与深筋膜层(主要是颞深筋膜和眶骨膜)的融合区,如三角形。眶外侧筋膜增厚区以增厚的纤维结构连于眶缘。

④颧骨前区:颧骨前区覆盖颧骨体,是一可滑行的区域。眼轮匝肌层可在其上自由移位。上界为眼轮匝肌支持韧带,下界为颧弓韧带,内侧由内侧眶缘和上唇提肌起点构成,外侧至眶外筋膜增厚区。该区域由浅深两层组织覆盖。浅层又分为皮肤、皮下脂肪、眼轮匝肌、眼轮匝肌深筋膜及眼轮匝肌下脂肪；深层为颧骨前脂肪,颧大、小肌的起点和其前的膜性结构,膜性结构折返后构成颧骨前区的顶和四壁。面神经颧支走行在此区之外。颧脂肪垫的下垂与该区域的上界即眼轮匝肌支持韧带的松弛有关,当同时遇到下界颧弓韧带的阻挡时,老化表现更加明显。在行涉及SMAS除皱术时,应该松解这些支持韧带,特别是眶外侧增厚区以及眼轮匝肌支持韧带的外侧部分必须完全松解,才能把颧脂肪垫和下睑下方行垂直向的提升。

⑤颧脂肪垫:颧脂肪垫似三角形,位于颧骨之上,底边与鼻唇沟相伴,上界覆盖眶缘及眼轮匝肌眶部,从外眦垂直向下划线经过三角形的顶角。随着年龄的增长,颧脂肪垫会向前下轻度移位,并由于重力的作用而逐渐滑离颧弓。颧脂肪垫与皮肤连接紧密,与SMAS层连接相对疏松,易使SMAS浅层向内下移位,至内下方的鼻唇沟处后形成隆起,使鼻唇沟加深。颧弓支持韧带是颧脂肪垫与深层组织相固定的主要结构,只有充分松解颧弓支持韧带,才能使颧脂肪垫上下移动。

⑥颊脂肪垫:颊脂肪垫位于SMAS深层,表面有一层菲薄的结缔组织膜覆盖。颊脂肪垫由一个体部和颊、翼、翼腭、颞四个突起组成。固定颊脂肪垫的组织均为其固有的包膜,在某些特定部位变得致密,形成颊脂肪垫上颌骨韧带、颧骨后韧带等。发生面部老化时,深筋膜下垂造成颊脂肪垫突出于皮下层。

⑦鼻唇沟:鼻唇沟的形成与多种因素有关。面部皮肤的衰老、变薄、弹力纤维减少；颧弓韧带、下颌骨韧带等缺乏弹性、变松弛；由于重力作用及长期反复的表情运动将上述结构拉长；在鼻唇沟处有多重纤维束交错连接着SMAS和真皮,鼻唇沟外上方的组织疏松,内下方的组织致密；表情肌的长期反复运动使得鼻唇沟内松、外密的两种结构之间产生相对运动,使鼻唇沟进一步加深。

⑧SMAS:SMAS是一个连续的解剖结构。在颞顶区主要结构为颞顶区筋膜,位于头发毛囊和皮下脂肪组织的深面。在中面部,SMAS位于腮腺筋膜和面部表情肌浅面,向上通过颧弓、颞浅筋膜、帽状腱膜至前上接眼轮匝肌、额肌,至后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜。颧颊区的SMAS向前接眼轮匝肌和颧肌外缘。SMAS由腮腺前缘起向前逐渐变薄。腮腺内有面神经分支,故在行面部提升术时,于腮腺区的SMAS下进行剥离很安全。

⑨骨结构:面部的衰老还表现在面部骨密度的明显减少,使面部的骨结构发生变化,尤其在纵向,如下颌骨长度的减小。由于面部骨的支持结构逐渐减少和皮肤弹性逐渐下降,造成面部皮肤软组织的凹陷下垂,表现为眉部下降至眶上缘、外眦下垂、眼轮匝肌下脂肪垫和颧脂肪垫下垂,最终使眶下缘暴露和鼻唇沟加深。

⑩神经:与面部除皱术最相关的神经是面神经的颞支、颧支和颊支。面神经颞支越过颧弓支配额肌、眼轮匝肌和皱眉肌;颧支向外上延伸,分布于外眦并支配眼轮匝肌；颊支位于SMAS深层,在术中不易被损伤。

图面部表情肌示意图

.皱纹的形成、皱纹的形成原因

皮肤老化按其成因可分为内源性老化和外源性老化。内源性老化是随着年龄增长出现的皮肤衰老，主要表现为皮肤松弛和皮纹加深，发生在曝光和非曝光部位，是一种不可避免的自然现象。外源性老化是指由于皮肤遭遇外界各种因素作用而导致的皮肤老化，其中紫外线的长期反复照射是最主要和最显著的影响因素，因此外源性老化又称光老化。与内源性老化不同，光老化是可以预防和延缓的。光老化主要表现为曝光部位皮肤粗糙、干燥、皱纹深大、皮革样外观、色素异常、毛细血管扩张、甚至癌变等。

皱纹是指皮肤受到外界环境影响，形成游离自由基，自由基破坏正常细胞膜组织内的胶原蛋白、活性物质，氧化细胞而形成的小细纹、皱纹。皱纹渐渐出现，出现的顺序一般是前额、上下眼睑、眼外眦、耳前区、颊、颈部、下颏、口周。面部皱纹分为萎缩皱纹和肥大皱纹两种类型。萎缩皱纹是指出现在稀薄、易折裂和干燥皮肤上的皱纹，如眼部周围那些无数细小的皱纹；肥大皱纹是指出现在油性皮肤上的皱纹，数量不多，纹理密而深，如前额、唇周围、下颌处的皱纹。

从现代医学的角度来看，认为皱纹的出现与年龄、表情肌和重力有关。当表情肌收缩时，皮肤会收缩而出现皱纹。正常的、年轻的皮肤具有一定的弹性和张力，当表情肌松弛后，皮肤会很快复原，使皱纹消失。人进入中年后，皮肤开始明显老化，皮肤变薄、变硬、干燥、张力降低。真皮弹力纤维变性、断裂，使皮肤的张力和弹性降低，这样，当表情肌松弛后，皮肤不能很快复原，久之则使皱纹“凝固”下来，表情肌不收缩皱纹依然存在。随年龄增大，皮肤和皮下组织更加松弛，加上面部支持组织的萎缩或缺失，以及肌肉的松软，皮肤将会在重力的作用下发生滑坠，形成更深的皱纹。通常人们随着年龄的增长，特别是中年以后，皮肤开始变得粗糙、干燥、缺水、缺乏弹性，易生皱纹。

人体皮肤老化一般在30岁左右即出现，首先出现是前额抬头纹，继之是上下眼险及外眦角区出现鱼尾状皱纹，40岁左右上述皱纹明显，50岁则面颊部分出现鼻唇沟加深或面颊凹陷，年龄再增长至60-70岁以后，则上述皱纹增多、加深，面部皮肤与颈部皮肤也松垂。有的人还会出现颏下与颈上部的火鸡脖子样的皮肤囊或脂肪袋。70-80岁左右出现口周纵行纹口角放射形皱纹，满面深而多的弧形纹，甚至手、足、全身也呈现皮肤松垂及严重皱纹。皮肤严重失泽，明显的老年斑、色素沉着等，既示皮肤衰老、人体内脏也老化，这是不以人们意志为转移的生理变化规律。

3.皱纹易出现的部位

最早出现皱纹的部位是眶外侧的鱼尾纹,其次是额头纹和眉间纹,再次为面下部的鼻唇沟纹和唇上纹,最后出现的是颈部伸侧的颈阔肌纹。

(1)额部皱纹

额部皱纹的主要原因是额肌收缩。额肌无骨附着，起自帽状脆膜，止于眉部皮肤,并与降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌纤维交错。主要作用是提眉和下牵皮肤。

()眉间纹及鼻背部横纹

眉间皱纹主要由皱眉肌、降眉肌和降眉间肌的反复收缩引起。皱眉肌起自眶上缘中部，起端是宽大的基底，形成3一4个薄的、长方形样肌肉，向上、外斜方伸展，与额肌交错插入眉中区域的皮肤。皱眉肌的收缩使眉内收和稍微降低，并向下、中移动，反复的收缩能产生垂直的或斜向的皱纹。降眉间肌是一薄而窄的降眉肌肉，起自鼻骨骨膜，止于前额下部两眉间的皮肤。该肌能向下牵拉眉内侧角，产生鼻背上的皮肤横纹。降眉肌起自额骨的鼻突睑内侧韧带上约1cm，止于内侧眉皮下，能下降眉头。

(3)鱼尾纹

眼轮匝肌是一个具有大量皮肤附着的大括约肌，绕在睑板和眶隔前方，紧密的与睑部皮肤相连。起自内毗骨面，分眶部、睑部、泪囊部。睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩以闭合眼裂。泪囊部纤维可扩大泪囊，使囊内产生负压，以利于泪液引流。眶部过度收缩是引起外毗部放射状皱纹的原因。故麻痹眼轮匝肌外侧边的肌纤维可以减少鱼尾纹。

(4)鼻唇沟纹

也称鼻面沟，为鼻翼两侧到口角外侧的两条深沟。多因经常微笑、颧脂肪垫松垂、光老化等造成。其中，微笑所致的肌肉收缩是鼻唇沟动力性皱褶的主要原因。相关肌肉包括了颧大肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌等。颧大肌起自下方颧骨体，深入眶眼轮匝肌，止于口角的口角轴。颧大肌若附着于真皮则形成酒窝。此肌的收缩将口角向外、向上牵拉。提上唇肌起于颧骨、眶下缘下方，并深入眼轮匝肌和眼轮匝肌下脂肪，止于口轮匝肌。该肌收缩可提升上唇，形成中部的鼻唇沟。其中，该肌收缩对鼻唇沟深度的影响要大于对提升上唇的影响。提上唇鼻翼肌是一长管状的肌肉，起自上颌骨鼻突，止于口轮匝肌中部和鼻翼处，该肌收缩可产生内侧和中间的鼻唇沟。

(5)唇皱纹

纵向唇皱纹即口周纹。多见于老年人(“玫瑰花蕾”唇)，吸烟者，吹奏乐器者或者遗传、光损伤等人群。此皱纹由口轮匝肌的收缩所致。该肌是一个围绕口的大括约肌，收缩时可引起唇的复杂表现，如口闭、唇突或将唇牵向牙齿等，以利说话和咀嚼；双侧口角出现向下的皱褶线，使口角下垂，像木偶剧中的木偶，故称之谓木偶线，也称流口水沟。木偶线纹由降口角肌收缩引起。解剖学研究发现，降口角肌为一表浅肌肉，起自下颌骨边缘接近下颌韧带，纤维附着于下颌骨和真皮之间，止于口角轴。降口角肌收缩，牵动口角下移，形成木偶线纹。

（6）下颌褶

也称苹果布丁，由颏肌收缩引起的。颏肌起自颏，有多个纤维性的皮肤止点。收缩时能降低颏的软组织，形成独特的“卵石花纹”状结构。

三、发展趋势评价

面部是暴露的,也是表情最丰富的部位。因此,面部皮肤最易衰老和出现皱纹。当化妆已不能掩盖皱纹及衰老的皮肤时,有些人就会求助于整容手术以“恢复青春”。现在人们已不满足于“返老还童”,而希望“永葆青春”。这样,除皱术已越来越被人们理解,成为最常施行的美容手术之一。现今的除皱方法有:超脉冲CO激光除皱、皮肤磨削术和化学剥脱术、注射除皱、除皱术、局部外用除皱霜等。但上述方法因有色素沉着、感染、瘢痕、维持时间短、费用昂贵,甚至引起肌肉废用性萎缩等副作用使人们望而却步。常见的较严重的风险包括血肿、神经损伤、皮肤坏死、秃发、瘫痕增生、色素沉着、感觉异常等。针刀面部除皱具有创伤小、恢复快、操作简单、副作用小、无严重并发症及后遗症的优势，故我们相信，针刀除皱在美容外科领域有着非常好的应用前景。

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