《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技?難症例へのアプローチ編

著者：仓富覚

翻译：朱可希

本期开始将介绍根尖外科与根尖囊肿的诊疗方式，首先将介绍根尖外科的适应症，以及相对应的治疗方式的选择。

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根尖外科的适应症与治疗方式的选择

部分病例中，会因根管存在解剖学形态或根尖孔外存在生物膜，而导致无法从根管内部使用物理方式去除致炎因子，根管治疗的成效有限。

著者认为，根尖外科的适应症与Chapter3中提到相同，如图1所示。但多数情况下，术者很难一开始就判断出患者有此类症状。此外，如果无法用常规治疗方式改善图1右侧分类的病症，则可以使用牙髓外科的治疗方式进行治疗。无论使用何种方式，都必须在所有治疗手段均已用尽，且症状没有改善的情况下进行根尖外科。根尖外科是无计可施时的“最后的希望”。

根尖外科包含图2所示的治疗方式，但此处著者主要对根尖切除术与意向再植术进行解说。选择治疗方式时，要根据牙齿的种类与病原根根尖的解剖学位置等因素决定，但考虑到治疗中的偶发症——根折等，以及治疗后出现骨性粘连等症状，根尖切除术是第一选择。根尖的切除量一般为3mm。

图1

图1标有○的项目可进行外科处理，标有△的项目需根据具体情况进行分析（也存在无法进行外科处理的情况），标有×的项目原则上需要拔牙，但也存在可进行外科处理的情况。

图2

2

根折

如《诊断、治疗基础篇》中提到的那样，通过根尖片进行诊断是非常重要的，但根尖片或CT图像上几乎无法反映出牙根纵折的裂痕。因此，即使进行牙体牙髓治疗，也要测量患牙的探诊深度，确认患牙是否存在牙根纵折的问题（图3）。

即便如此，要在治疗前预测出纵折也是非常困难的。有时，在去除修复装置与软化牙本质后通过显微镜进行观察，这才第一次发现裂痕（图4）。进行感染根管处理前，或是去除修复装置前，必须事先告诉患者：“你的牙齿有可能已经裂开了。到时候可能要拔牙。”这样做也不会带来损失。

即使真的遇到根折的情况，术前事先向患者说明过的话，就不会降低患者对术者的信任感。去除修复装置与软化牙本质后术者才刚刚注意到根折，此时再慌慌张张地向患者说明就为时已晚，部分患者会认为这只是术者的辩解而已。这也是著者从自身的失败中获得的教训。

那么，难道说显微镜下发现裂痕就让患者立刻拔牙吗？这也是身为口腔医师后一直挂在心上的事。著者在临床上，会在向患者充分说明后“用尽一切办法”治疗，对著者来说，治疗此类患者就是对牙根纵折的粘结治疗进行再评价。如果患者希望保留牙齿，且条件允许的话就值得一试（图5）。如果决定治疗的话，则需要向患者说明牙根纵折的应对治疗方式为拔牙，以及治疗的愈后不确定性。

治疗水平型根折时，需思考牙冠与牙根的比例后，使用挺出法或牙冠延长术确立生物学宽度，尽可能保留牙齿。

图3

图岁，男性。来院时主诉为4咬合痛。根尖片显示该处存在透明区域，可能是根尖周炎。4的腭侧牙周袋深度为11mm，抵达根尖部，其余几侧均属于正常范围内。该情况为典型的根折牙周袋，即使进行感染根管处理也无法期待根尖周炎痊愈与长期预后。拔牙时引起了根折。

图4

图岁，女性。来院时主诉为5咬合痛。取出桩核时必预想的要容易，因此怀疑牙根可能已经折裂。肉眼无法看清根折的情况，因此使用亚甲蓝进行染色并通过显微镜进行确认，发现根管内桩核尖端处的牙体组织有细小的裂缝。如果没有发现这一点，直接进行根管治疗的话，是得不到好结果的吧。

图5-a

图5-a61岁，女性。来院时主诉为4咬合痛。加上根尖部的透明区域，确诊为近中牙周膜间隙增宽。桩核直径过大，与牙体组织之间存在缝隙，因此怀疑牙根可能已经折裂。颊侧中央的牙周袋深度为6mm，其余几侧均属于正常范围内。去除桩核，开始根管治疗时，确认此处存在裂缝，导致颊侧外表面与根管内部互通。

图5-b

图5-b拔除4后发现，裂痕从牙颈部直至根尖附近。用车针打磨裂痕，使用超级粘结剂中的ラジオペーク进行充填后将其重新植入拔牙窝中。

图5-c

图5-c重新植入后，预备并充填原本的根管，确认没有症状后制作修复装置。幸运的是，3、5均已修复过，因此为了减轻4的咬合负担，制作了3~5的连冠。这也是该患牙能一直发挥功能直至现在的重要原因之一。看上去像副根管的区域为断折的痕迹。意向再植术后12年，颊侧的边缘线退化。

接下来将介绍根尖外科中的根尖附近穿孔以及治疗手段，敬请期待。

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