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案

1.病例摘要

李某，男，27岁，公司职员，河南××人。

初诊时间：年1月12日。

主诉：婚后未避孕未育2年余。

现病史：婚后未避孕，其妻未孕2.5年，医院2次查精液离心沉渣中无精子，诊为无精子症，因原因不明而就诊。女方检查未见异常。现无明显不适症状，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉濡。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史，否认外伤及手术史，无食物、药物过敏史。

个人史：独子，出生、生长于原籍，无长期外地居住史，无明显烟酒嗜好。结婚2.5年，夫妻性生活正常，未采用避孕措施。

家族史：父亲52岁，弟兄3人，居第二，育1子1女；父兄育2子，父弟育1子1女。父母体健，非近亲结婚。

专科检查：中等身材，体型适中；男性第二性征明显，胡须喉结均正常。专科检查见阴茎、阴毛成人型，阴囊发育正常；左侧睾丸7ml，右侧睾丸9ml，质地韧，无触痛；左侧附睾头可触及直径0.8cm的囊性物，无触痛。左侧附睾尾、右侧附睾头增大、质软、无触痛；双侧输精管可触及，光滑，无结节无中断；左侧精索静脉Ⅱ°曲张，右侧精索静脉Ⅲ°曲张。

2.辅助检查

精液分析：精液量5.5ml，PH值7.5，30分钟完全液化，精液离心沉渣中未检及精子。

精浆生化：

染色体：核型：46,XY，Yqh-。AZF：AZFc区SY、SY位点缺失。

染色体

阴囊彩超示：双侧睾丸、附睾未见明显异常，双侧精索静脉曲张并返流。

内分泌

附睾穿刺未见精子。

其父，李××，52岁，染色体核型46,XY；AZFa、b、c区6个位点未缺失。

3.初步诊断

西医诊断：

①男性不育症

无精子症

AZFc区缺失

②附睾囊肿

③双侧精索静脉曲张

中医诊断：无子病；

证型：脾肾两虚证

4.治疗方案

1.显微取精行胚胎植入前诊断/筛查（PGD/PGS）。

2.中医治疗：以健脾益肾为主，方选四君子汤合二仙汤、六味地黄丸加减。

思

1.病例特点

①28岁男性，婚后2年余未避孕未育，女方检查未见异常；

②3次精液离心沉渣中未查及精子，精液量、PH值、液化时间正常；

③专科检查：男性性征正常，双侧睾丸偏小。左侧附睾头囊肿，无触痛。左侧附睾尾、右侧附睾头增大、质软、无触痛；双侧精索静脉曲张。

④内分泌六项基本正常；

⑤染色体核型：46,XY，Yqh-；AZF：C区SY、SY位点缺失；

⑥精浆生化：α-葡萄糖苷酶降低；

⑦阴囊彩超示双侧精索静脉曲张并返流；

⑧其父染色体核型46,XY；AZFa、b、c区6个位点未缺失。

2.诊断思路

1.婚后2年余未避孕未育，女方检查未见异常，符合男性不育症诊断；

2.3次精液离心沉渣中未查及精子，符合无精子症诊断；

3.染色体检查见AZFc区SY、SY位点缺失，符合AZFc区缺失诊断；

4.内分泌六项检查正常，但附睾穿刺未见精子，考虑下丘脑、垂体及睾丸支持细胞、间质细胞功能正常，无生精细胞或精子发生障碍（唯支持细胞综合征？显微取精时可考虑病检）；

5.左侧附睾头囊肿，左侧附睾尾、右侧附睾头增大，α-葡萄糖苷酶降低，考虑附睾囊肿及附睾功能降低；

6.专科检查和阴囊彩超均查及精索静脉曲张。

3.治疗方法

鉴于AZFc区缺失多为重度少精子症，且精子浓度呈持续下降趋势直至无精子症，生育垂直遗传，所以建议患者行显微取精后胚胎植入前诊断/筛查（PGD/PGS），不再进行生精治疗。

中医治疗

.

患者婚后2年余不育，无明显临床症状，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉濡。

中医诊断为：无子病（脾肾两虚证）。

中医治疗以健脾益肾为治则，一可以改善患者体质，二可以促进精子生成，为显微取精提供帮助。方选四君子汤合二仙汤、六味地黄丸加减治疗。

病历摘要

赵某，男，28岁，已婚，农民，河南××人。

初诊时间：年5月16日初诊。

主诉：婚后1年未避孕未育。

现病史：婚后未避孕其妻未孕1年，医院查精液发现精子数量少、活力差，治疗效果欠佳而就诊。女方检查基本正常。无明显不适症状，舌黯红，苔薄黄，脉细数。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史，否认外伤及手术史，无食物药物过敏史。

家族史：父亲有姐妹各一，均结婚生育，患者为独生子；父母体健，非近亲结婚。

个人史：出生、生长于原籍，无长期外地居住史，烟酒少量。结婚1年，夫妻性生活正常，未采用避孕措施。

专科检查：中等身材，体型适中；男性第二性征明显，胡须喉结均正常。局部查体见阴茎、阴毛成人型，阴囊发育尚可；双侧睾丸10ml左右，质偏软，无触痛；双侧附睾无增大、无触痛；双侧输精管可触及，光滑，无结节无中断；左侧精索静脉Ⅱ°曲张。

辅助检查

精液分析：

精液量3.5ml，PH值7.4，60分钟不完全液化，精子浓度3.95×/ml，A级20%，B级15%，C级0%，D级65%，A+B=35%，A+B+C=35%，存活精子比率40%，正常形态精子比率6%，有效精子数0.29×/ml，精液白细胞0.1×/ml。

初步诊断

西医诊断：

①男性不育症

少精子症

死精子症

②双侧精索静脉曲张

中医诊断：无子病；

证型：肾阴虚证

中医治疗

滋阴补肾。方选六味地黄丸合二至丸、五子衍宗丸加减（熟地黄、山药、山茱萸、女贞子、旱莲草、茯苓、泽泻、丹皮、菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子、车前子、丹参、川牛膝），每日一付，水煎2次取汁ml分早晚饭后温服。

3个月为1个疗程。

年6月12日

二诊

服药无不适，复查精液示：

一诊方案继续加减治疗。

年12月其妻子怀孕，年顺产一男婴。

年7月28日

三诊

备孕二胎4月余，其妻未孕，就诊。

辅助检查

精液分析：

染色体AZF：

内分泌

阴囊彩超示：双侧睾丸附睾未见明显异常，双侧精索静脉无曲张。

诊断：少精子症、死精子症（AZFc区缺失）

治疗：建议胚胎植入前诊断/筛查（PGD/PGS）、选择胎儿性别。

思

1.病例特点

①28岁男性，一诊婚后1年余未避孕未育，三诊备孕二胎4月余未孕，女方检查未见异常；

②精液显示少精子症和死精子症；

③查体见：双侧睾丸10ml左右，质偏软，无触痛；双侧附睾无增大、无触痛；双侧输精管可触及，光滑，无结节无中断；左侧精索静脉Ⅱ°曲张。

④三诊内分泌六项显示FSH明显升高；

⑤三诊染色体AZFc区缺失。

2.诊断思路

1.婚后1年余未避孕未育，女方检查未见异常，符合男性不育症诊断；

2.一诊精液分析示精子浓度3.95×/ml，存活精子比率40%；三诊精液分析示精子浓度0.83×/ml，存活精子比率31.64%，均符合死精子症（重度）和死精子症诊断；

3.三诊染色体检查见AZFc区SY、SY位点缺失，符合AZFc区缺失诊断；

4.三诊内分泌六项检查FSH显著升高，说明睾丸生精功能受损。

3.治疗思路

①

一诊未查AZF（当时无检查条件），按少精子症和死精子症进行中医辨证治疗。治以滋阴补肾，方选六味地黄丸合二至丸、五子衍宗丸加减。3个月一个疗程，期间注意复查精液分析，并嘱妻子排卵期隔日同房一次。

②

三诊由于精子数量更少，且已开展Y染色体微缺失检查，查出患者AZFc区缺失，故建议患者行显微取精后胚胎植入前诊断/筛查（PGD/PGS），不再进行生精治疗。

中医治疗

患者婚后1年余不育，无明显临床症状，舌黯红，苔薄黄，脉细数。

中医诊断为：无子病（肾阴虚证）。

中医治疗滋阴补肾生精，方选六味地黄丸合二至丸、五子衍宗丸加减，每日一付，水煎2次取汁ml分早晚饭后温服。3个月为1个疗程。

辨

一丨AZF基因

人类Y染色体是最小的近端着丝粒染色体，约占人类基因组的1%，以着丝粒为界分为短臂(Yp)和长臂(Yq)。Y染色体p11远端有决定人类睾丸发育的睾丸决定因子(TDF)，许多实验已证实SRY是TDF的最佳候选基因，SRY的存在使未分化性腺发育成睾丸，若Yp缺失可导致先天性睾丸发育不全，精子生成受阻。

年，Tiepoio等提出在Y染色体长臂远端1区1带（Yq11）存在着控制精子发生的基因，缺失这些基因的男性多表现为无精子症，因此将这些基因统称为无精子基因（AZF）。年，Foote等依据Y染色体的自然断裂点，将其划分为43个区(Interval)，并标注出个Y染色体序列标签位点(sequencetaggedsite,STS)的位置，为更精确定位AZF缺失奠定了基础。同年，Ma等利用Y特异性探针进行Southern杂交，在两例无精子症患者中分别检测到Yq11.22远端至Yq11.23近端，以及Yq11.23远端的缺失，所以将AZF区域定位于Yq11.22至Yq11.23远端。随后，Vogt等将AZF定位于Y染色体长臂远端第五、六区并将其划分为AZFa、AZFb、AZFc3个区域。Kent-First等认为在AZFb和AZFc之间还存在着1个AZFd区域。

二丨AZFa基因缺失

AZFa位于Yq11区域，长约kb，由单拷贝DNA构成。AZFa缺失较罕见，仅占AZF微缺失的1～5%。

AZFa的重要候选基因包括UPS9Y（ubiquitin-specificprotease9，Ychromosome）、DBY（DEADboxontheY）、UTY（ubiquitousTPRmotifontheY）等。其中最早发现的候选基因是UPS9Y，大小约为kb，含有46个外显子，USP9Y主要编码一种蛋白酶参与蛋白质代谢。大部分AZFa缺失伴有此基因的丢失，有学者在两例少精症的不育患者中发现了仅限于USP9Y基因的突变和丢失，证明了USP9Y在男性生育中的重要作用。DBY(deadboxY)位于USP9Y下游约45kb处，大小1.5kb，含13个外显子。现在的研究还未完全阐明DBY的真正作用，认为其可能是通过编码一种穿梭于细胞核与细胞浆之间的ATP依赖性RNA解旋酶而在精子生成后期发挥作用。

虽然AZFa无回文结构，但在USP9Y和DBY的两端存在10kb的特异重复单位（HERVl5yql与HERVl5yq2），二个重复单位在染色体内的非等位基因同源性重组导致了这两个基因的完全丢失，引起严重的生精障碍。

AZFa缺失多表现为唯支持细胞综合征（SertoliCellOnlySyndrome，SCOS），同时伴有睾丸体积缩小，也可表现为严重少精子症。此类患者行经皮穿刺附睾抽取精子术（percutaneusepididymalspermaspiration，PESA）或经皮睾丸精子抽吸术（testicularspermaspiration，TESA）获得精子的机率几乎为零，故建议此类患者抱养或行供精人工授精，不建议行穿刺取精术，减少患者不必要的痛苦和打击。

三丨AZFb基因缺失

AZFb位于Yq11.23区域，长约3.2Mb。全部缺失的患者表现为生精阻滞，生精过程主要停留在精母细胞阶段。AZFb的主要候选基因包括：RBMY1（RNAbindingmotifY-chromosome1）和热休克因子Y（heatedshockfactoryY，HSFY）等。Mahadevaiah等研究证实敲除小鼠RBMY基因可导致其出现生殖细胞发育阻滞现象。TessariA等学者发现HSFY可能在人类生精过程中起重要作用。AZFb基因部分缺失伴或不伴有AZFa/AZFc缺失时，患者的临床表现多样化：包括唯支持细胞综合征、无精子症或少精子症等。

四丨AZFc基因缺失

AZFc区临近Y染色体异染色质区，全长3.5Mb，可分为近端AZFc区（AZFd）、中部AZFc区和远端AZFc区（DAZ的远端区）。AZFc区域包含2个完整的回文结构（P1和P2）和回文结构P3的远端部分；有6种扩增子家族：blue（b）、turquoise（t）、green（g）、red（r）、yellow（y）、gray（gr），多为顺向重复和反向重复序列。

由于AZFc区自身结构的特殊性和复杂性，不同的扩增子发生不同的同源重组构成了男性不育患者中AZFc区不同的缺失类型。现已发现4种AZFc区部分缺失类型：gr/gr、b2/b3、b1/b3、b1/b2。此外，AZFc区全部缺失称为b2/b4缺失，该缺失是由于b2、b4扩增子之间的同源重组引起。在4种AZFc区部分缺失中，以gr/gr缺失率最高，b2/b3缺失率次之，b1/b3缺失率最低。

AZFc区是调控男性生育的关键区域，主要候选基因包括DAZ（deleted-in-azoospermia）、CDY（chromosomedomainY）、BPY2和PRY2，均为多拷贝基因家族。这些基因均以复制子的形式存在，r复制子有4个重复序列（r1、r2、r3、r4）代表DAZ基因；yell复制子有2个重复序列（yel1、yel2）代表CDY基因；g复制子有3个重复序列（g1、g2、g3）代表BPY2基因；b复制子有4个重复序列（b1、b2、b3、b4）代表PRY2基因。DAZ基因是AZFc区最佳候选基因，包含一个Y染色体基因DAZ和2个常染色体基因DAZL、BOULE。它们均特异表达于精子细胞中，编码RNA结合蛋白并调控mRNA的特异性表达，影响男性生育力。年，Slee等发现人类DAZ基因在小鼠体内的同源基因DAZL上的基因突变可导致小鼠生精障碍，而把人的DAZ基因通过转基因技术导入DAZL缺陷的小鼠体内，使小鼠的生精能力得以部分恢复，此结果支持了DAZ的生精作用。CDY基因位于Y染色体的非重组区，其编码的蛋白包括一个染色质结合结构域和一个催化结构域，主要作用是在生精过程中修饰DNA和常染色体蛋白的表达，影响男性生殖功能。

AZFc缺失导致生精功能低下和精子成熟障碍，病理表现为生精细胞阻滞在精子阶段，临床可表现为无精子症或少精子症。

五丨AZFd基因缺失

年，Kent-First等用STS检测了例不育患者和例正常男性，认为在AZFb和AZFc之间存在一个新的区域—AZFd。目前，AZFa、AZFb和AZFc3个区内均发现相关的候选基因，但在AZFd区尚未发现相关基因，也许在此区内存在DAZ或RBMY的基因拷贝，推测与生精功能有关。目前常用来检测AZFd缺失的位点包括sY、sY、sY和sY。最常见的AZFd缺失类型是从sY到常染色质区与异染色质区的连接点这部分的缺失，普遍认为AZFd区属于AZFc区，故不再赘述。AZFd微缺失的患者可能表现为轻度少精或畸形精子症（精子数目正常但精子形态异常）。

六丨AZF微缺失的垂直遗传

通常，AZF微缺失的患者大都不育。例如AZFa缺失的患者表现为SCOS，多为无精子症，无生育能力，几乎无垂直遗传，临床检出率较低。

AZFc缺失的患者最为常见，可表现为无精子症、严重少精子症及轻中度少精子症，其中仍有少数AZF缺失（如gr/gr缺失）的患者具有自然生育能力，并将缺失遗传给后代。这种情况在这些夫妇中的发生率为4%，一般见于男方少精子症患者，女方年轻且生育能力较强的夫妇。近年来随着辅助生殖技术的发展，还有部分患者通过ICSI技术获得后代，其男性后代将携带同一类型的微缺失或扩大范围的缺失。

有研究发现AZF微缺失患者通过ICSI-ET获得的男性胎儿与父亲相比其缺失范围有扩大倾向。而Sherman等报道在其生殖中心的所有AZF微缺失患者通过ICSI获得的男性后代其缺失类型与父亲完全一致，他们认为没有足够理论证据可以证明AZF微缺失患者的后代的缺失范围会扩大。总之，AZF微缺失患者的男性后代存在不育的高风险，而女性后代不孕的风险不会增加，所以建议患者通过PGD选择女性胚胎进行移植。

七丨植入前遗传学诊断

植入前遗传学诊断（preimplantationgeneticdiagnosisPGD）是指通过对配子或植入前胚胎的遗传学分析，选择正常胚胎移植，避免遗传病发生，避免产前诊断选择性人工流产给孕妇带来的身体和生理损害，及伴随的伦理道德观念的冲突。ICSI技术可导致AZF缺失的垂直传递、扩大遗传和denovo缺失发生。为避免将缺失人为地传递给男性后代，患者可通过PGD技术选择女性胚胎进行移植。但是如果只选择女性胚胎移植，又降低了胚胎利用率且增加了取消移植的风险，且大量研究证实有些微缺失类型（如AZFc部分缺失）对生育力的影响不大，因此希望找到AZF不同缺失类型的遗传规律，得以选择携带对生育力影响较小的缺失类型的男性胚胎进行移植，避免胚胎的大量浪费并降低取消移植率。

治

疗

体

会

AZF检查为无精子症、少精子症的诊断、治疗提供了一条新的思路，使部分特发性无精子症、少精子症得以明确病因。对于AZFa、AZFb区缺失学者已基本达成共识，但对于AZFc区，尤其是AZFd区的研究尚待加强。

不少学者认为AZFc区缺失将导致严重的少精子症甚至无精子症，精子浓度呈下降趋势，临床药物治疗价值不大，将垂直遗传给男性后代且缺失范围有可能会增大，治疗建议直接采用植入前遗传学诊断。

案中李某，因为婚后未育查出无精子和AZFc缺失，未再采用激素生精治疗，直接建议植入前遗传学诊断。

案中赵某，第一胎严重少精子症，当时无AZF检查条件，采用中医辨证治疗，精子数量提升，直至生育一男婴（患者拒绝对父亲及儿子进行染色体核型和AZF检查）。备孕二胎未孕，精液分析发现精子浓度更少，比年明显下降，且FSH升高，查出AZFc缺失，建议患者在药物治疗同时采用植入前遗传学诊断以获得健康的女婴，但患者未再就诊。

从以上两个案例和临床其他AZFc区缺失病例来看：

①AZFc缺失在精子浓度低于5×/ml检出比例较高，但精子浓度5～20百万/ml仍有检出，建议条件允许时对所有少精子症患者进行AZF检查，以免漏诊。

②AZFc缺失可以是遗传或基因突变导致，追踪父代染色体可以明白导致AZFc区缺失是基因突变还是父代遗传，但对下一步治疗指导意义并不大。李某父亲染色体核型和AZF均正常，导致AZFc缺失可能是基因突变，也可能其父有其他位点缺失未查出。

③AZFc缺失患者精子浓度呈持续下降趋势，直至无精子症，建议在有精子时尽早解决生育问题。

④药物治疗并不是对AZFc缺失毫无效果，临床可以不采用促性腺激素治疗，但中药治疗有可能维持精子浓度不在短期内严重下降，甚至有升高可能性。如赵某一诊经治疗后精子浓度有明显提升。

⑤鉴于AZFc缺失垂直遗传的特点，建议生育时选择性别或进行植入前遗传学诊断。

⑥笔者认为AZFc缺失对生殖能力和垂直遗传的影响和缺失位点数量有关，建议对AZFc缺失患者进行多位点检查，不只局限于SY、SY两个位点。

参考文献

[1]张玥.Y染色体AZF微缺失的遗传特性及应用PGD的临床意义[D].天津:天津医科大学,.

[2]刘祥印.男性不育生精障碍AZF区遗传变异检测及遗传规律研究[D].长春:吉林大学,.

文/王祖龙教授

本文为“王祖龙大夫”
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