张某于年4月16日因“左耳后肿物4天”为医院就诊,入院诊断:左腮腺包块,手术后至今,左侧面神经主干断,导致面瘫，事后医生和院方均不承认有医疗过错，但愿意给些人道主义赔偿，患者不愿意接受，通过法律来维权，法院委派司法鉴定机构进行鉴定，经过我们的医疗评估发现院方问题，并不是刚开始坚持的没有医疗问题。

看完患者完整病历后，我们评估结论如下：因经治医师在术前未全面考虑及明确左腮腺包块的性质，未能全面行相关的检查，导致在术中出现术前未考虑到肿物性质时，在未尽告知责任时擅自采取不合适手术方式从而导致患者左面神经被切断出现终身不可恢复的面瘫。医务人员因未在明确病情及履行告知义务的情况下擅自采取的术式导致了这医疗过错的发生。

一在检查方面，检查不足：

1）、术前未按规范做有利于鉴别肿物类型、大小、相对位置的B超和CT等检查，与最后的面瘫后果存在直接的因果关系。患者就医时,门诊大夫在没有做任何检查(B超、CT)的情况下（已违反规范）就告知必须手术,在院方提供的首次病程记录单中，鉴别诊断一项中写道“鉴别诊断：1、腮腺混合瘤，2、腮腺淋巴瘤、3、腺癌。”里面既没有提到神经鞘瘤，更没有提到相互之间具体鉴别的方法及过程。在《临床技术操作规范（口腔医学分册）》中第89页腮腺切除术中的注意事项中写到“腮腺区占位性病变诊断有多样性。术前应做必要的检查，如B超、CT扫描等，有条件可做组织穿吸活检，明确肿块的性质和部位，以确定手术方案。”

2）根据《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》及《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》年第一版，腮腺肿瘤的诊断包括：影像学诊断、细针吸取细胞学诊断、冰冻切片诊断、石蜡切片诊断。影像学诊断包括1．B超；2．CT；3．MRI；4．PET一CT；5．99m锝核素显像；6．腮腺造影。只有通过上述合适的检查包括常规的影像学检查、细胞学及病理学检查才能明确肿瘤类型从而指导治疗包括手术的方案。如果术前知道为良性的神经鞘瘤那么治疗方式就包括随访观察治疗，即使需要手术治疗因其为良性，就不可能采取牺牲面神经的扩大切除的手术方式，也就不会留下面瘫的后遗症。该经管医生竟然上述检查一项都没有检查导致盲目的手术造成手术并发症，与最终的医疗后果存在直接的相关性。

二在诊断方面存在漏诊现象：左腮腺细胞性神经鞘瘤术前漏诊，由于前面检查做的不足，所以漏诊的发生就在情理之中了。由于术前检查不全面导致术前没有考虑到神经鞘瘤的可能性导致漏诊，根据《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》及《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》年第一版，只有明确肿块的性质和部位，才能确定合适的手术方案。

三从治疗方案方面，选择的治疗方案不合理：在未明确腮腺肿物性质的情况下牺牲面神经且未告知患者或家属，术中发现神经断裂未实施神经吻合手术，而是直接切除导致后遗症的发生。需要牺牲面神经的指针仅限于腮腺恶性肿瘤，且在未告知患者或家属的情况下对良性肿瘤实施牺牲面神经手术导致面瘫。

1）、根据《临床技术操作规范（口腔医学分册）》《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》年第一版的要求，首先要明确腮腺肿瘤的性质，该诊疗过程中竟然一个对诊断有用的辅助检查都没查。

2）、术中在未明确肿物性质的情况，未按规范及指南要求采取必要检查如术中申请病理冰冻检查，导致手术方案的错误选择。在未明确腮腺肿物性质的情况下采取牺牲面神经的扩大手术范围的方式导致面神经主干的破坏，从而导致面瘫的发生。

3）、根据《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，治疗医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”履行告知义务是医方的法定义务。该经管医生术中在手术采取牺牲面神经时未尽告知家属或患者的义务。

4）、即使在手术过程中误伤面神经主干，如果对患者的健康权高度负责的话还可以通过显微镜对神经分支进行一一对应缝合（神经吻合术）来减少损害而非简单缝合，而且出现失误后未在病程里记录及告知患者或家属，未能及时对手术中的过失进行评估及采取综合治疗如神经营养及康复治疗。

四病情观察方面：未能及时对手术中的过失进行评估及采取综合治疗导致患者延误了最佳修复治疗时间，与患者目前的面瘫现状有直接的因果关系。

术后，主治医生未及时、真实地向患者描述手术实际情况，且在病历中隐瞒真相，写到仅部分面神经断裂，当患者术后复查中，进行肌电图检查发现全部面神经断裂后咨询医生，主治医生才述及是面神经主干断裂，这导致患者延误了最佳修复治疗时间，与患者目前的面瘫现状有直接的因果关系。

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