宫外孕系列之六手术中找不到绒毛怎么办_腮腺囊肿治疗

原创吕磊吕磊医生

宫外孕患侧输卵管切除手术可以说是妇科医生的入门级手术，无论在以前的开腹时代还是现在的腹腔镜普及时代。不就切根管子吗，谁还不会？但这是指在顺利、正常的情况下。临床工作千变万化，俗话说“夜路走的多了，难免会遇到鬼”。术中有些意外的出现，总是令人抓狂和沮丧，比如术中找不到绒毛，不知难为了多少医生，包括我也被折腾过。有感于此，本人不揣冒昧，分享一些处理此事的心得体会，希望能够对您有所帮助。如果您有更好的办法，也希望不吝赐教，共同进步。

一种情况是找不到病灶，术前根据血HCG、B超甚至临床表现诊断为宫外孕，结果开进去发现双侧输卵管正常，没有局限性增粗或典型的撑得鼓鼓的肿块。切除输卵管吧没有指征，最担心的是输卵管虽然切除了，术后血HCG继续升高，无法收场。不切除吧，担心妊娠物还在输卵管内，由于太小看不到，术后继续长大再次手术肯定会出现纠纷。发现这种情况首先考虑诊断有没有问题，会不会是宫内孕误诊？早早孕时宫内孕囊不足以被发现，有时候把黄体囊肿的超声表现当成宫外孕开刀的也不鲜见。如果患者没有生育要求，建议此时行诊刮术，即便是宫内孕也能够一起处理掉了。我进修时宫外孕术前谈话都强调这么一条：如果术中找不到异位妊娠病灶，要求同时行诊刮术。可见这种情况并不少见。诊刮后仔细检视标本寻找绒毛、送病检，术后监测血HCG指标，如果明显下降就放心了（一般第二天能够下降至少一半），幸运的话在诊刮的标本里可以发现绒毛组织。还有些病人，虽然找不到病灶，可超声提示子宫内膜很薄，不像宫内孕。这个就要考虑是否是宫外孕胚胎太小，不足以引起输卵管形态的改变。等再过一段时间，或许就表现出典型的改变了。可等到下次再手术，虽然从规范上说也没做错，但给病人造成痛苦，总归有些不美。这时我习惯用分离钳或者无损伤钳夹住输卵管，从宫角部到伞端顺序挤压，把管壁撸一遍。期望这样能够把极早期的宫外孕病灶损伤掉或者挤出来。当然这样做不知道有多少理论依据，病例太少也没有做过对照研究，但这么做过的后面监测血HCG下降的都还不错。还有一种方法是网友介绍的经验，我用的比较少，但是分析一下确有理论依据，就是去除黄体。大家知道，妊娠黄体含有大量颗粒细胞，可以分泌雌孕激素，这些激素在孕早期对于胚胎的浸入内膜、生长发育、妊娠维持至关重要。直到胎盘形成，黄体分泌激素的功能被胎盘接管。试管婴儿胚胎移植的病人由于没有排卵，黄体形成不好，内源性雌孕激素不足，早期也要用雌孕激素替代。所以，我们判断胚胎发育情况时经常会查一个孕酮、雌二醇、HCG，孕酮及雌二醇下降明显提示有胚胎发育不好可能。因此，手术中找不到宫外孕病灶时，同时剥除黄体囊肿，对异位妊娠的维持同样也是沉重打击。另一种情况是有病灶，但找不到绒毛。进腹后发现盆腹腔有明显出血，有凝血块，甚至可以见到破裂的输卵管，但标本中找不到绒毛。具体原因或者是异位妊娠破裂，绒毛漂浮于腹腔内大量血液中；或者是输卵管妊娠流产，绒毛排入腹腔，不知躲到哪个犄角旮旯，怎么也找不到；或者是非常罕见的腹腔妊娠，着床于肠系膜、大网膜、肝脾等器官表面，一般的探查不容易找到。这种情况相对前面又明确一些，起码知道大概率在腹腔，只是找不到，不那么盲目。常规处理是冲洗液淘洗过滤，有自血回输设备的甚至把过滤的罐子敲碎，尽量找到绒毛。找不到病灶又有腹腔内出血的，特别是活动性出血，更加需要当心，仔细寻找出血点，往往找到出血点就找到了病灶，卵巢表面、输卵管伞端、骶韧带周围腹膜等盆腔内器官是重点，有迹象的话上腹部也不能放过，很多特殊部位的腹腔妊娠就是这样发现的。实在找不到，大量生理盐水冲洗腹腔，能用蒸馏水冲洗更好。因为生理盐水是等渗液，而蒸馏水是低渗液，就是缺少电解质，渗透压较低。在接触绒毛后，由于绒毛细胞内环境是等渗的，为了维持渗透压的平衡，水分子便会进入绒毛，造成细胞水肿、破裂，这是利用了肿瘤手术中无瘤观念的做法，只不过把肿瘤换成了绒毛，从浸润生长的特点来说，二者确有类似之处。大量的冲洗，除了人为造成低渗透压使绒毛细胞坏死崩解外，同时水的冲刷使绒毛组织漂浮，减少粘连别处着床的机会。虽然我们经常说绒毛脱落腹腔可能会种植继续生长，但实际上能够成功种植的少之有少。着床要满足很多条件，要有相对肥沃的土壤，内膜最好，光滑的腹膜表面不是好的环境，不利于着床。为什么大部分宫外孕是输卵管妊娠？除了所处位置外，输卵管腔的粘膜与子宫内膜是相连续的，形态、功能上并没有很大差别，能够让胚胎着床。很多着床于输卵管以外的腹腔妊娠，局部可能存在子宫内膜异位症，异位的内膜也可能是胚胎着床相对来说理想的场地。曾听大咖讲课，有一次周应芳教授讲宫外孕，发现阔韧带后叶异位妊娠，也是考虑此处存在异位内膜病灶才能着床的。当然，并不是采取了这些措施就高枕无忧了，毕竟不是正常部位妊娠，术后还是要监测血HCG水平，呈指数下降才能够放心。如果下降不满意，必要时还是需要药物治疗的。以上措施，视具体情况可以单独使用也可以联合使用，如果您也有其它办法，欢迎联系我一起交流，后续登出分享给大家。我们的目的是一致的，就是医疗安全，病人安全，我们才安全，能够睡得着觉。医路维艰，即便前面有急流险滩，也祝大家都能够化险为夷，平平安安！女儿画的一个花瓶送给大家，祝大家平安！

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