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病例作者：黄国鹏级综合急诊科规培医生 指导老师：陈蕾邱小玲钟素兰 患者基本信息：李XX，男，17岁 初诊时间：年3月11日 主诉：左上前牙长脓包3天。 现病史：数月前左上前牙曾出现自发性疼痛，冷刺激加剧，未做治疗，后自行缓解，3天前牙龈长脓包，遂来就诊。 既往史：否认药敏史及系统病史。 图1口外检查：面部对称，未们及淋巴结肿大，TMJ正常 口内检查：21舌侧窝探及龋坏，可见一舌侧沟起于舌侧窝，跨越舌隆突，延伸至龈缘，PD=2~3mm，探诊-，叩诊±，无明显松动，颊侧牙龈见瘘道口，挤压溢脓。 图2口内照 图颊侧牙龈见瘘道口，挤压溢脓 图4牙周探诊深度2-3mm 牙位 松动度 叩诊 探诊 牙周探诊 电活力测试 11 0 - - 2~3mm 9 21 0 ± - 2~3mm 64 22 0 - - 1~3mm 7 辅助检查：X-ray:21根尖区见弥散性低密度影。 图5术前全景片 图6窦道示踪片：牙釉质内陷深度达釉牙骨质界下1-2mm 图7CBCT横断面，21髓腔舌侧见内陷腔隙 图8CBCT矢状面：21内陷腔隙深度达釉牙骨质界下1-2mm，21根尖区低密度影，根尖孔宽大。 主诉诊断：21牙内陷（II型）慢性根尖周炎 治疗计划：21根管治疗 初诊处理：橡皮障隔湿，显微镜下21去除龋坏及部分内陷牙体组织，开髓引流，见牙髓坏死，拔髓不成形，疏通根管，次氯酸钠+生理盐水反复冲洗，干燥，导入氢氧化钙糊剂，ZOE暂封，一周复诊，医嘱。 图10术中口内照 第一次复诊：年3月18日 检查：同前，21颊侧瘘道口未见明显改善。 处理：显微镜下NITI机用挫根备，测长，试尖，发现根尖孔宽大，继续封氢氧化钙，拟一周后行根尖屏障术。 图#主尖剪1mm试尖 图#主尖剪3mm试尖 第二次复诊：年3月26日 检查：暂封完好，21颊侧瘘道有愈合迹象。 处理：显微镜下橡皮障隔湿，生理盐水+1%次氯酸钠冲洗21根管，生理盐水终末冲洗，干燥根管，irootBP严密封闭根尖区3~5mm，热牙胶回填，流动树脂封闭根管口，3M纳米树脂充填缺损，调合抛光。 图12第一次制备根尖屏障不成功，根尖部放置的irootBP材料稀疏 图13第二次根尖屏障术中，较多irootBP材料“挂”在根管壁上 图14显微镜下术中口内照 注意：开髓孔舌侧内陷的组织未充分去尽，无法建立直线通路，舌侧牙体组织遮挡，不能直视根尖区，为手术带来不少困难。 图15根尖封闭、热牙胶根管充填完成X线片 图16术前口内照 图17术后口内照（邻牙舌侧窝沟已行预防性充填） 术后一个月复查：年4月29日 体查：21充填物完好，颜色协调，叩诊（-），探诊（-），PD=2~3mm，颊侧瘘道消失，牙龈未见明显异常。 图18术后1个月口内照 术后5个月复查：年8月17日 体查：21充填物完好，颜色协调，叩诊（-），探诊（-），PD=2~3mm，颊侧瘘道消失，牙龈未见明显异常。 术后5个月，根尖低密度影消失，牙周膜连续 下一步治疗计划：建议患者正畸治疗 病例讨论：牙内陷的分型及其治疗原则 牙内陷为牙齿发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。发病率：0.3％~10％。多发于上颌侧切牙，其次是上颌中切牙，较少见于前磨牙和磨牙。 牙内陷有许多种分型，最经典的为Oehlers分型。 I型：局限于牙冠的局部内陷。这些损害包括牙本质和牙釉质，但一般不延伸到釉牙本质界或累及到牙髓。（占69.8％~93.8％） II型：内陷延伸牙根，超过釉牙本质界。可能累及或不累及牙髓，但仍存在于根的解剖结构中，不与牙周膜连通。（占3.1％~26.6％） IIIa型：釉质内陷贯穿牙根，在牙根侧方形成新的根尖孔与牙周膜相通。通常不累及牙髓，但它会导致严重的解剖畸形。 IIIb型：釉质内陷延伸至根尖部，在根尖形成新的根尖孔与牙周膜相通。 图19Oehlers分型 对于不同类型的牙内陷的治疗方案（图20、图21） CDII型(CrownDensInvaginatus)冠型牙内陷I型 最常见的牙内陷类型是CDII型。在这种类型的DI中，内陷区域很小，局限于冠。 当牙髓未受感染时，预防性填充是首选。流动复合树脂是一种很好的填充材料的入口凹陷。对于接受预防性治疗的患者，必须定期随访。如果存在牙髓疾病，需要进行牙髓治疗。 当牙髓受感染时，治疗方法取决于牙髓炎的程度和根尖孔的状况。 a牙髓炎较局限的牙齿，尤其是根尖未发育成熟的牙齿，应考虑行活髓切断术。 b如果牙髓广泛感染或存在根尖周病变，则需要进行RCT。 c如果受影响的牙齿有广泛的牙髓炎或根尖周病变的年轻恒牙，根尖诱导成形术或牙髓再生术是更合适的。 CDIII型(CrownDensInvaginatus)冠型牙内陷II型 CDIII型牙内陷较CDII型内陷更为严重，可侵入牙髓腔并与牙髓发生连接。 a如果受影响的牙齿在舌侧或咬合面上有凹坑或凹槽，但没有龋病，对于CDII型也应首选预防性充填。 b如果受影响的牙齿有龋病，在CDIII型牙内陷口龋清除后，只要牙髓正常，推荐MTA作为充填材料。 c牙髓坏死伴牙根未发育完整的年轻恒牙，去除内陷的牙体组织后，根尖诱导成形术及牙髓再生术仍是较好的治疗方案。 d对于牙髓坏死、根尖发育完全的病例（见本病例），去除内陷的牙体组织，根管治疗。 在一些病例中，内陷通道和主根管分别充填而不去除内陷组织。虽然保留内陷组织增加了根的强度，但内陷中残留的残屑影响主根管的清理和充填，从而影响预后。另一种情况是，如果内陷深入到根的中间三分之一或根尖三分之一，则很难彻底清除。现在通过显微技术和超声技术的应用，这已经成为可能。 CDIIII型(CrownDensInvaginatus)冠型牙内陷III型 这种类型的DI有一个更复杂的根管系统。临床发现，许多CDIIII型的牙齿都有髓病或根尖周病变，正确评估牙髓的情况是制定治疗计划的关键。内陷通道的清洗和充填对保持主髓的活力具有重要意义。 如果主根管和内陷通道同时感染，则必须将两者分别清除，并将其密集填充。如果主根管根尖发育不成熟，根尖孔较宽大，建议行根尖诱导成形术或者牙髓再生术。 然而，如果内陷位于主根管的外侧，如果内陷位于主根管的侧面，则广泛开放的孔不能形成硬组织屏障。在这种情况下，MTA作为根尖屏障是合适的。 当内陷位于主根管中央时，主根管通过内陷管的根尖诱导术或牙髓再生治疗得到进一步发展。在这种情况下，由于内陷管道和主根管与牙周韧带相通，药物在内陷管道内的效果与直接应用于主根管相似。在这种类型的DI中，一些作者也使用与CDIII型类似的方法在治疗过程中去除内陷。是否要去除内陷应谨慎决定，因为这个过程更困难，并不适合所有情况。如果保守治疗失败，或者内陷的根管不能用传统方法清理和充填，则需要手术。 拔牙是根管治疗、手术或联合治疗失败时的最后手段。 RDI(RadicularDensInvaginatus)根形牙内陷 RDI的根管系统是最复杂的根管系统。只有少数病例报道，受影响的牙齿全部拔除。在报道的RDI病例中，由于对牙根内部结构了解不足，临床医生和患者可能会选择拔除牙根，而不是努力地去挽救牙齿。毫无疑问，如果受影响的是智齿，拔牙是一个合适的选择。但如果受影响的牙齿对于美学或咀嚼功能是不可或缺的，那么拔牙时应该非常谨慎。现在，随着三维成像技术的发展，我们可以很容易地分析牙齿的内部结构，成功地治疗RDI是可行的。 图20牙内陷治疗方案（参考文献见下） 图21牙内陷治疗方案（参考文献见下） 欢迎
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