文/李凤强曹阳

哪些牙齿需要根管治疗，如何评估根管治疗的难易是我们需要考虑的第二个问题，限于篇幅，笔者将此话题分两个篇幅做以简单的探讨。

[第一部分]

哪些牙齿需要做根管治疗，哪些不能做，或者已经超出了我们的能力范围？

我们应从根管治疗的适应症和禁忌症中寻找答案。（摘自中华口腔医学会牙体牙髓病专业委员会根管治疗技术规范和质量控制标准指南修改版.6）

根管治疗的适应症

牙髓不可复性损害或牙髓坏死根尖周组织受累的患牙

选择性治疗如：需提供桩道者，义齿修复前牙髓状态可，牙周病治疗需要，牙体预备意外露髓者，根切除术或半切除术的术前准备

根管治疗的非适应证

不能恢复功能不能进行牙体修复的患牙

牙周支持组织不足的患牙

预后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治疗的患者

患者口腔状况很差不能改善者

透过以上描述，我们可以总结为：进行根管治疗的患牙是那些牙髓受累，根尖病变不重，牙周条件能满足未来修复要求的，有修复价值的患牙。

如何判断牙髓的状态呢？我们最常使用是的冷热诊和牙髓电活力测试。正常情况下，牙髓对20℃-50℃之间的温度刺激不产生反应。一旦发生炎症，则对温度刺激反应敏感：如发生变性或坏死，则反应迟钝或消失。温度测试的原则：即在患牙不易确定时，水枪噴试一定要先下颌牙、后上颌牙，先后牙，后前牙，以免误诊。如冷诊无反应则高度提示牙髓已坏死，需要实施根管治疗。

牙髓活力测试仪是另一种我们常用的测试工具，测试时，先将牙面擦干，严格隔离唾液，将牙膏涂于活力计探头上，然后放置于被测牙面。电流检查时同样要测试相邻牙或对侧同名牙作为参照。牙髓对外界刺激的反应，可随年龄的增长而逐渐降低。当月经期、妊娠期、精神紧张等又可使其反应增强，这是我们尤其需要注意的地方。

测试时的技巧

疼值（反应）数值与牙髓的状态无碍

对电测无反应的患牙中：

72%牙髓完全坏死；

25.7%部分坏死；

97.5%需采用牙髓摘除术或根管治疗

慢性根尖病变分为根尖脓肿、根尖囊肿、根尖肉芽肿，有意思的是无论急、慢性根尖周炎，病人的临床症状与牙齿预后的相关度都很低。最有效判断适应症的方法是牙片。笔者推荐分角投照技术以及多角度的投照（如下图），如果囊肿病变直径小于1mm，或脓肿能得到恰当引流而不引起患牙牙周组织的进一步丧失，这种牙齿通过单纯根管治疗即可治愈。

牙周条件能满足未来修复要求的患牙。最后一点比较复杂，对于髓周联合病变的患者，一定要对牙周的预后有深刻的理解，我们的原则是牙周处理先于牙髓治疗。“皮之不存，毛将焉附”，牙周治疗的预后和未来修复方案的考量决定了牙齿是否有治疗价值。

[第二部分]

根管治疗的难易如何判断？

提到根管治疗的难易，我们可以从牙髓受累，根尖病变程度，牙周条件，根管解剖形态以及走向等方面加以考虑。我们可以根据以上5项对牙齿进行量化赋分：初步判断根管治疗的难易，其中CBCT对第5项判断指导意义较强。

牙髓感染程度

根尖病变程度

牙周条件

根管通畅程度（直径）

根管走向（弯曲度）

0

牙髓钙化

根尖肉芽肿

牙龈牙槽骨健康

首诊

直

1

急/慢性牙髓炎、残髓炎、

根尖脓肿

根尖囊肿

再治疗欠充大于根长一半

单弯曲轻度

2

逆行性牙髓炎

急性尖周炎

牙周脓肿

在治疗欠充少且有根尖阴影

3年以上干髓治疗

单重度

3

牙髓坏死

急性症状造成的牙周初次脓肿伴髓周病变

牙髓钙化

塑化

S弯或重度弯曲大于25°

更多的技巧包括：

治疗前的评估：了解以往的治疗情况；判断治疗难度

显示根管的数目、弯度、形态

有助于发现牙体、牙髓、牙周及根尖周组织的异常状况

评价牙髓治疗的质量

用牙胶尖示踪拍X光片可协助查出病源牙

对某些复杂根管，有时需拍摄多张或各种不同角度的X线片。为了保证照片的重复性，建议采用投照技术。

适应症的把控和根管治疗难易程度的评估有助于我们在术前对疾病有更深的理解，也会使我们接下来的治疗更有效率。

致谢：感谢长沙得悦科技发展有限公司在作者形成这一治疗理念的过程中多年一贯的器械支持。

李凤强副主任医师

得悦科技不超充热牙胶系统研发的临床负责人

全功能性倒置全口印模（即患者自取模）的专利所有者

长沙得悦科技临床治疗领域首席讲师

长沙得悦科技不超充垂直加压器的研发者专利号：2060695.X

不超扩机用扩大针定位器研发者和申请人专利号：20130971.0

登士柏（中国）全口义齿临床组与技工组同时担任讲师

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