导读：本次《柳叶新潮》为各位读者解读了著作UKaushanScript中的第一章关于结石仪器命名的部分，为各位读者呈现该著作中有关结石治疗仪器发展历史的内容，希望各位读者能从中获益。

VlrajA.Master1.MaxwellV.Meng,MarshallL.Stoller

作者机构：1.美国加州大学

韦氏词典将“仪器”定义为“完成、实施或促进某事的手段”。关于尿路结石治疗仪器的讨论通常可看作一个有序的发展过程，从药剂和祷告，到外治法（在健康水中沐浴或饮用健康水），到微创疗法（导管插入术），到最大侵入性疗法（外科手术），再回到微创疗法（内镜检查），最后回到口服“仪器”（药物和果汁）。另一种研究尿路结石仪器历史的角度是从姑息性（导管插入术，膀胱切开取石术），到诊断性（膀胱镜检查），到破坏性（通过肾脏切除术治疗尿路结石及其后遗症），到治愈性（取石），最后到预防性治疗的发展过程。本节重点介绍了尿路结石疾病治疗仪器的发展中的一些方面。表1列出了仪器发展的重大事件以及泌尿学的一些其他背景事件。

古埃及人清除尿路结石的方式是通过扩张尿道来吸出结石。EricRiches将该过程描述为：

“Theurethrawasdilatedbyawoodenorcartilaginouscannulaasthickasthethumbpushedinwithgreatforcealternatingwithblowingdowntheurethra;thestonewaspresseddownintotheperineumbythefingersintherectumuntilitcouldbereachedfromtheurethraorsuckedoutbythemouth.”

“将一根与拇指一样粗的木质或软骨质插管大力推入尿道，使其扩张，同时向下吹尿道；用伸入直肠的手指将结石向下压入会阴，直到结石可从尿道排出或用口吸出。”

其中一个例子说明了人们对病理生理学知识的缺乏，“从一个男人和一个女人身上各取一只虱子，将虱子挂在男人的阴茎和女人的相应位置上；在门附近的干荆棘上小便时也应如此”。令人惊讶的是，这种“治疗方式”在中世纪依然存在。在克罗地亚的祷告书中发现的治疗肾脏结石的食谱证明，结石疾病会带来极大痛苦，对结石的预防十分重要。

外科手术器械在治疗尿路结石疾病上的发展历史较为波折，最开始的结石治疗不建议进行手术。熟悉尿路结石相关病理学的希波克拉底（公元前-）在《希波克拉底誓言》讲述了尿路结石的治疗：

“Iwillnotcutpersonslaboringunderthestone,butwillleavethisworktobedonebymenwhoarepractitionersofthiswork.”(Adamstranslation).

“我不会为结石患者切石，但会把这项工作交给专业的人完成。”（亚当斯译）。

当然，这个观点可用两种方式解释。清除结石对医生来说是很简单的技术，或者相反，切石专家必须有相当高的技能，否则希波克拉底不会建议只有专业的人才能进行这么精细的手术。

尿道

最早用于治疗结石疾病的器械可能是导尿管。导尿管的目的是绕过阻塞部位从而实现引流。导管这个词来源于希腊语“cathienal”，意为“向下输送”，有些人将该词错拼为“cathatos”，意为“垂直”。为了绕过结石导致的尿道或膀胱颈阻塞，古埃及人最初使用空心芦苇和卷曲的棕榈叶，后来的历史记录显示，公元前年埃及人开始使用青铜和锡来制造导管、刀具和探条。最晚公元前年，印度教徒开始使用金、铁和木质的导管来扩张尿道。早在公元前年，中国人使用植物洋葱（Alliumfistulosum）的漆面管状叶子来制作导管。在埋葬于公元79年的庞贝古城废墟中发现了由青铜制成的金属导管和探条。虽然在庞贝古城中发现的导管是双向弯曲的，但其他所有的古代导管和探条都有一个共同的特点：笔直不弯曲且质地坚硬，没有考虑到后尿道的解剖结构。令人惊讶的是，直到几百年后导管弯曲的逻辑观点才被重新发现。在10世纪，伊斯兰外科医生使用坚硬的银质导管和皮肤制成的导管。Avicenna（公元-）使用海洋动物皮肤和奶酪胶制作导管，并建议在使用刚性导管之前，用软奶酪润滑尿道。其他人也尝试了很多兼具硬度和可塑性的不同材料，包括银、铜、黄铜、象牙、白蜡和铅。所有这些设计都存在一个持续问题，即缺乏制作留置导管的能力，但仍然为患者缓解了痛苦（图2）。在18世纪早期，德国解剖学家LorenzHeister（-）使用银制作了呈前列腺尿道自然曲线形状的导管（图3）。Heister的设计使现代导管得到真正发展，法国著名外科医生LouisMercier（-）以“coude”（法语，意为肘[名词]或弯曲[形容词]）导管的形式将其完善。但文献中仍有一些虚假断言称导管的改进是由EmileCoude完成的。

图2.在HenricusKullmaurer和AlbertMeher的意大利医学图画书中，一位16世纪的理发师兼流动外科医生使用导管为患者缓解因膀胱结石引起的阻塞。

图3.银质导管显示，右侧两个导管的弯曲设计演变为模拟前列腺尿道的自然曲线。

年，意大利帕多瓦的外科教授Frabricius使用浸蜡的布料制作了第一个柔性导管，并将其铸在银质探条上。这些导管不十分耐用，会快速软化，因此无法保持清晰的内腔。现代柔性导管，即今天所用导管的基本原型，首先是在年使用弹性胶制成，这种弹性胶来源于橡胶树的乳胶汁。这种导管比刚性导管更舒适，但在炎热的天气会有极大的粘性，而寒冷天气则会变脆。年CharlesGoodyear发现，可将弹性胶变成一种耐用且不具有温度依赖性的多功能物质，他将此过程称为硫化。稳定天然乳胶并防止其凝结的方法出现之后，可通过将模具浸入乳胶来制造橡胶产品。这种橡胶导管相对耐用柔软，因此更易推入并可舒适地留置体内。它的出现标志着现代导尿管的真正开端。这种导管仍需要外部仪器将其固定到适当的位置，例如将其安置在阴茎杆上或缝合在女性的阴唇上。年，Ducamp将黏膜下层的牛肠系在导管上作为可充气球囊，便于将导管固定到合适位置。年，Reybard设计了一种包含单独球囊通道的导管。随着经尿道手术需求量增多，安全止血成为需要解决的问题。最后，美国泌尿科医生F.E.B.Foley在年发明了现代球囊导管，Bard于年将其推广。20世纪的导管发展主要集中在使用不同材料（如硅胶），以减少乳胶对尿道的毒性。

巴黎仪器制造商JosephFrederickBenoitCharriere（-）发明了一种用于泌尿外科仪器的尺寸系统，美国通常将其称为法兰西标度。该系统是基于渐变的直径尺寸并采用三分之一毫米，即1毫米=3French（Fr）或0.英寸为单位的尺寸系统。

几千年来人们就知道，仅取出阴茎尿道中的结石会导致不可逆的尿道损伤。事实上，塞尔苏斯的著作DeMedicina的大部分内容都记载了尿路结石的清除。他首先描述了使用勺子取石，但失败后则使用锋利的刀子进行尿道切开取石术。尿道和皮肤切口不进行缝合，通过二次愈合长好。巧妙预防瘘管形成的方法是，向远侧拉伸阴茎杆皮肤，并向近侧推动阴茎头，以便在切开后清除结石，松弛的皮肤不会导致尿道和皮肤的切口重叠。

膀胱

经会阴切开取石术

膀胱结石手术是除开颅手术和包皮环切术之外，记录的最古老的手术技术之一。如下文所述，由于没有麻醉且手术相关死亡率较高，患者不愿接受手术是可以理解的。患者只有在遭受严重、长期且无法忍受的结石相关痛苦时，才会选择接受手术刀带来的剧烈疼痛。文献中充分描述了用于通过前列腺尿道打开膀胱的特殊器械、刀具、刺血针和带有独特刀片的有槽探针。内侧切开取石术（切于肠胃）是经会阴手术中最古老的一种，但在约公元50年，Celsus认识到了该术损伤直肠的极大危险，因此在切开膀胱前将会阴切口的下端偏向左侧坐骨结节。使用“小仪器”的经会阴切开取石术会将棒或探条通过尿道进入膀胱（图4）。

图4.使用“较小”仪器的切开取石术。注意为进行取石术而切开的外侧切口。注意图中右侧的锋利手术刀和顶部的插管，这些仪器是由18世纪的M.Fourbert发明的。

这种探条是用于确认膀胱结石是否存在以及其位置的方法。在患者处于半坐状态时，使用探头的尖端将结石降低至膀胱最低点。建立会阴切口后，外科医生使用仪器的凸面侧凹槽作为引导，伸至尿道膜部和前列腺。当助手抬起尿道仪器时，外科医生可直接切到结石上。随后在年，MarianoSanto使用“大仪器”进行经会阴切开取石术（图5）。从会阴切口处插入器械、镊子和勺子（而不是手指），以捕获结石并将其取出。总的来说，附加仪器不仅会使手术复杂化，而且还增加了操作风险。切开取石术的唯一目的是通过会阴切口尽快取出结石，以缓解患者的小便淋沥疼痛。该术经常在家中操作。手术后患者结石清除，并通常会出血。术后立即出血可显著减轻患者的痛觉敏感性。通常一次手术可同时安排五个或更多的患者。18世纪法国伟大的外科医生Pouteau将这些场景描述为“auto-da-feaffair”（信仰活动）。患者在取石台上的勇气和痛苦被称为脚手架或痛苦之床（图6），而外科医生的大胆和技能则吸引了众多的旁观者，包括穷人和富人（图7）。在手术的恐怖和痛苦之后，患者通常会获得缓解，尿液通过取石术的伤口排出，且不会引起膀胱绞痛。经会阴切开取石术为外科医生提供了表现手术技能的好机会。AstleyCooper经常在不到一分钟的时间内完成手术，年的手术社论中记录的平均最长时间约为6分钟。

图5.17世纪用于切开取石术的“主要”仪器。注意与图4中只使用刀和插管相比，图5在后期用于膀胱切开取石术的刀、刮刀以及钩更具有多样性。

图6.工作中的切石专家，约年。两名助手将患者的腿控制在切开取石术的正确位置，而第三名助手则推动耻骨上部位，以将结石固定在膀胱颈处。

图7.Rivulon创作的石版画标题为“最早的结石手术”。患者躺在平台上，医生正在一大群人面前进行手术，其中包括坐在左侧专注观看表演的法国国王路易十一。这种想象的石版画并未刻画出患者在清除结石时遭受的痛苦。

从16世纪中叶至18世纪，有一些通过学徒训练获得技艺的切石“专家”成为当时主要的切石医生。他们没有接受过正规训练，通常手术技术较差，而有些人则是骗子。死亡率较高，约为18%-53%。死亡原因通常不是出血，而是受感染的尿液外渗到膀胱旁组织。将切口切得太宽的人被认为是撕裂了阴部内动脉，通常会导致患者流血而死。有趣的是也有一些个例，其中最突出的是18世纪著名的法国外科医生Pouteau，其手术死亡率仅为2.5％。在消毒出现的一个世纪之前实现低死亡率的原因在于，Pouteau严格遵守保持手部清洁和使用一次性医疗用纸。奇怪的是，消毒时代公布的死亡率几乎与无消毒时代一样高，死亡率范围为10%。一种假设是建立膀胱切口后进行的开放性伤口处理，基本上都允许使用尿液冲洗伤口。有趣的是，由于该手术的相关发病率和死亡率较高，以至于出现了第一个与切开取石术相关的知情同意书。年，Franco第一次通过耻骨上切开取石术为一名2岁男孩取出了一颗鸡蛋大小的结石。但在当时人们并不认为这种手术是一种安全的方式，可能因为经常出现腹膜损伤和脓毒性死亡的风险。

Celsus，Franco和Cheselden在他们的时期脱颖而出，成为切开取石术的最大贡献者。年6月4日，JosephLister进行了第一次真正的无菌手术，在膀胱取石术中，使用氯化锌擦拭下腹部正中切口且不缝合，但使用引流管促进尿液排出。患者康复较快。

男性在经会阴切开取石术后会偶尔报告尿失禁，但在女性经尿道膀胱切开取石术后，会频繁出现尿失禁，因此该手术被停用。由于女性尿道的扩张性和短小，尿道扩张被取代。

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