医院林玉红卢志山*翻译整理

意向再植术并不是一项新技术，但年12月和年1月JOE上，有三篇与意向再植技术相关的主要文献，本周以12月的文献为主，了解一下这个内容。

非手术牙髓治疗有很高的成功率，使得大量的牙齿得以保存，但是仍然会有少数病例因治疗失败导致感染而引起根尖周炎症症状。对于这些病例的另一种治疗选择是根管外科手术。根管外科手术的目的是通过用类似于外科手术样的治疗方法保存牙齿，已解决那些通过非手术牙髓（再）治疗不能解决的牙髓感染症状。文献报道，现代根管外科成功率可达94%。然而，有些方面会影响根管外科手术治疗效果（诸如颊侧骨板厚度；邻近解剖结构的影响：如下颌神经；手术不便的部位，如下颌磨牙舌侧部位）。比如下颌磨牙舌侧部位的手术入路极其困难，如果听过空军军医大学王捍国老师的讲座、看过他在JOE，年12月发表的ACone-beamComputedTomographicStudyofApicalSurgery–relatedMorphologicalCharacteristicsoftheDistolingualRootin3-rootedMandibularFirstMolarsinaChinesePopulation，就知道了这个难度了。

意向再植牙是指牙髓治疗后、根管倒充填后或者两者皆治疗后，将牙齿拔除，然后再将其植入牙槽窝内。

意向再植技术的主要优势是包括牙根以下不容易进入的区域，能够被直视，而且在不损伤牙周组织的情况下拔除牙齿，有利于根尖周组织的恢复。

意向再植技术的禁忌症是牙周疾病导致的牙齿大幅度移位、颊侧、唇侧骨板以及根分叉间隔中骨组织的缺如。

意向再植技术并不是一种常规使用的治疗技术，主要的原因在于目前文献报道的成功率波动很大以及缺少规范化的治疗程序。然而，年Torabinejad对意向再植牙齿进行了系统性回顾，通过Meta分析显示意向再植的成功率可达88%，具体可见TorabinejadM,DinsbachN,TurmanM,etal.Survivalofintentionallyreplantedteethandimplant-supportedsinglecrowns:asystematicreview.JEndod;41:–8.

这篇文章的主要目的是分享在意向再植术的治疗程序以及病例分享，通过临床和X线片检查分享成功的经验。

一、方法

（一）病例情况

本文提到的病例平均年龄在61岁，在休斯顿德克萨斯大学卫生科学中心牙科学院牙体牙髓科就诊。

所有的病例在全科的指导下由牙体牙髓科住院医师完成。

病例为先前失败牙髓治疗/再治疗的磨牙，被诊断为根尖周炎。

询问现病史和既往史，临床检查包括全口检查（牙齿，舌头，牙龈和黏膜），热诊，叩诊，触诊，牙周探诊检查。射线照像包括传统X线片和CBCT检查。

（二）治疗

经过诊断，确定治疗计划，签订知情同意书后，进行治疗。治疗程序如下：

1、局部浸润麻醉后尽可能微创拔除患牙（通过使用深夹钳最小程度损伤周围组织和骨组织），最小程度损伤牙周韧带；

2、接下来行根尖切除术；

3、超声工作尖行根尖倒预备；

4、使用生物陶瓷材料行根尖倒充填；

5、快速再植入牙槽窝内。

所有操作都在显微镜下。有挖匙去除肉芽组织，窝洞内用生理盐水冲洗。可以调整咬合关系。所有的病例都保持至少24个月的回访（图1）。所有的病例都恢复功能并且无症状。

（三）病例的治疗方案

具体见图2

二、病例报告

（一）病例1

1、患者情况及检查（图3）

64岁女患者因#31就诊。主诉是“不适以及在右下区域有奇怪的组织形成”。她的药物治疗史不详。口腔治疗是3年前#31曾行牙髓治疗。临床检查在#31可见窦道，扪诊不疼痛，但有轻微的叩诊不适。X线片检查显示之前曾行根管治疗。影像学显示患牙近中以及远中有骨质吸收，与根尖周炎的表现相吻合，近中根管有分离器械影像。牙髓诊断之前曾行牙髓治疗以及表现为慢性根尖周脓肿。

2、治疗方案

给患者提供了不同治疗方案，包括牙髓治疗，根尖周手术，以及意向再植术或者拔除患牙。

告知治疗的风险，患者决定接受意向再植。

拔除过程中牙冠断裂，发现龋洞。告知患者她需要重新冠修复。

将根尖周组织行组织病理学检查，进一步确定为根尖周肉芽肿的诊断。

3、复诊情况（见图3）

7天后，患者主诉无症状，临床检查松动II°。粘接临时冠。

术后6个月第二次复诊，患者自述无症状。牙齿咬合以及触诊无不适。记录牙齿松动度，牙周探诊深度少于3mm.骨缺失情况较术前无改变。

在14个月，临床和X线片评价显示正常骨组织生长。行永久冠修复。

28个月后复诊，患者仍自述无不适，患牙可行使功能。X线片显示完全骨组织愈合，无根尖吸收或黏连。

（二）病例2

1、患者情况和检查（图4）

35岁男性因#14疼痛和肿胀来诊治疗，患者自述有釉质发育不全治疗史。1年前#14曾行牙髓治疗。临床检查有触诊和叩诊不适。X线片检查显示之前曾行根管治疗，影像学显示与根尖周炎的表现相吻合。患者自述因疼痛每4小时口服萘普生2片（mg）。然而帮助不大，患者仍自述高烧以及不适。体温达°F。

X线片和CBCT显示根尖异常解剖形态。牙髓诊断之前曾行牙髓治疗以及表现为急性根尖周脓肿。

2、治疗方案

治疗方案同前：给患者提供了不同治疗方案，包括牙髓治疗、根尖周手术、意向再植术或者拔除患牙。

告知治疗的风险，患者决定接受意向再植，主要因为费用问题。

本次就诊，行切开引流，告知口服阿莫西林（每6小时口服1片直到第7天）。患者被嘱1周后行意向再植术，术中有意思的发现是根尖部远颊根管和腭根管融合。

3、复查情况（图4）

7天后，患者复诊，自述无症状。

3个月后，患者仍无症状，无肿胀不适，牙龈组织健康。

6个月后，患牙无咬合和叩诊不适，并表现为正常松动度，行全瓷冠修复。

2年后通过临床检查以及影像学显示，都表现为愈合。

（三）病例3

1、患者情况和检查（图5）

86岁女患者因#18来诊治疗。

患者自述患有癌症、中风以及乙肝病史。

13年前#18曾行牙髓治疗。

临床检查近中舌侧有6mm的牙周探诊深度以及I°松动。X线片显示有先前根管治疗史以及在中部以及近中部J型根尖暗影，提示根折。#18诊断为先前牙髓治疗以及无症状的根尖周炎症。

2、治疗方案及治疗

基于可能根折的可能性，考虑患者保留患牙的意愿，选择意向再植。告知患者风险，患者同意治疗方案。

垂直向根折在近中根延伸至冠边缘。近中根切除以及根尖倒预备。在近中根位置处植骨。操作完成后，根尖周的组织进行病理学检测，诊断为根尖周肉芽肿。

3、复查情况（图5）

患者7天后复诊，患牙无不适，周围软组织无明显异常。咬合关系建立。

1个月后无症状，X线片检查显示新骨形成。

4个月后，患牙不再有咬合或扪诊不适，X线片显示正常牙周膜间隙。

2年后，患者无症状，无咬合或叩诊不适。

三、讨论

1、当术者能够很好的进入、根尖周分叉和分歧可以可视化、术者能够处理好根尖周感染，这些情况下进行意向再植手术效果是很理想的。这些情况下，能够提供了较再治疗以及根尖周手术更好的优势。此外，治疗方案的选择，还需要考虑患者决定保存天然牙的意愿。病例3就符合上述所说，86岁女患者诊断为根折，有拔牙的适应症仍要求保留患牙。

2、现代意向再植技术步骤使用的仪器、器械以及材料经过长久的发展，已经显示极高的成功率。

（1）有利于提高意向再植成功率的因素：

成功率主要归结于微创拔牙、大量冲洗、精细的仪器以及术后患者仔细地保护患牙。当然，充填材料的生物相容性、病例的选择对治疗术后也起着重要作用。

（2）不利于意向再植成功率的因素：

文献报道磨牙根折、患有牙周疾病、显示有牙根黏连或吸收的外伤牙比因牙髓治疗失败的病例成功率低。

3、意向再植技术需要极快的速度以及简易的操作步骤，能够使患者术后反应小，减少临床工作时间，尽可能减少并发症，与非手术牙髓再治疗或种植术相比减少费用。

在本文中，对年1月至年的文献进行了分析。结果显示：文献中共有6篇符合纳入标准，Meta分析结果意向再植的成功率为89.1%。与单颗牙种植相比，意向再植术更经济一些。

因此，作者的结论是1.意向再植的成功率较高；2.虽然种植的存活率比意向再植要高，但是意向再植术是一项更经济的治疗选择方案；因此，与患者进行方案沟通时，应该把意向再植术纳入到治疗选择方案中。

在本文中，有几张非常清楚的意向再植体外操作的图片，如下：（图1-图4）

一、关于术前抗生素的应用：多数不推荐或仅需要的患者术前使用抗生素

在意向再植操作的术前准备中，只有少数研究者推荐术前应用抗生素，大多数都推荐不使用抗生素，或者仅推荐需要使用抗生素的患者使用，比如预防亚急性细菌性心内膜炎或预防人工关节置换患者的感染。

抗生素的选择和使用的时机多种多样：Nosonowitz（NYJDent;42:44–7.）建议从手术前一天的抗生素，而Jang等人（JEndod;42:–5.）建议在手术当日使用抗生素。

推荐使用的抗生素包括：青霉素、氨苄西林、克林霉素和四环素。

二、术前消毒：严格的术前消毒

几乎所有的文献都推荐手术部位严格的术前消毒。

最常推荐的术前消毒方法是0.12%或2%浓度的氯己定消毒。

三、操作者的人数：一人完成

一些作者，如Grossman(JAmDentAssoc;72:–8.),RaghoebarandVissink(JOralMaxillofacSurg;57:–4.),TewariandChawla(JIndianDentAssoc;46:–9.),FeganandSteiman(JMichDentAssoc;73:22–4.),GuyandGoerig(QuintessenceInt;15:–.)，推荐两名手术者参与进行意向再植手术，其中一人拔除牙齿，另一人进行根管外科的操作。

这样做的好处在于提高了操作的效率，使得他们能够更加专注于自己所做的工作，从而减少了牙齿在体外的时间。

然而，大多数的研究显示只有一名操作者完成意向再植的全部工作，所耗费的时间与2名操作者所耗费的时间大体一致。

四、牙齿拔除方法：通过可控制的缓慢而摇摆的方式来拔除牙齿，以防止和减轻对牙周韧带细胞的潜在损伤。

意向再植术中牙齿拔除的方法也各不相同。

Grossman,GuyandGoerig(QuintessenceInt;15:–.),andTewariandChawla(JIndianDentAssoc;46:–9)等的文献中，在使用拔牙钳之前，先使用拔牙挺使得牙齿和周围组织松动。然而，大多数作者并没有明确表明使用牙科拔牙挺。

目前的共识是通过可控制的缓慢而摇摆的方式来拔除牙齿，以防止和减轻对牙周韧带细胞的潜在损伤。

五、拔牙窝保护：目前一般不做

牙齿拔除后，对牙齿进行牙髓外科处理的过程中，早期的一些学者，比如Grossman(JAmDentAssoc;72:–8.)、Deeb(OralSurgOralMedOralPathol;57:–32.)、andNosonowitz(NYJDent;42:44–7.)，主张将消毒纱布覆盖在拔牙窝上，以便防止碎屑和唾液进入。

虽然这种做法似乎已经不再流行，但是Cho等（JEndod;42:–15.）年的一项意向再植研究中仍然使用了这种做法。

六、牙齿处理方法：推荐使用含盐水的纱布固定牙冠，以便防止牙根表面和牙周韧带细胞脱水

一旦牙齿拔除，大多数的研究者推荐使用含盐水的纱布固定牙冠，以便防止牙根表面和牙周韧带细胞脱水。

同时，几乎同样多的研究者推荐使用拔牙钳拔除牙齿的时候。拔牙钳的喙要放置在釉质面，而不要接触牙根面。

七、牙根保湿溶液：使用盐水作为牙根的保湿溶液

研究者们几乎都一致使用盐水作为牙根的保湿溶液。

与此不同，Kratchman(DentClinNorthAm;41:–17)和Niemczyk（PractProcedAesthetDent;13:–9.）推荐使用HBSS。

此外，Kratchman(DentClinNorthAm;41:–17)报道了在根尖切除过程中，将牙齿周期性的放置于HBSS溶液中，作为避免牙根干燥的最佳方法。

八、根尖切除的方法：一般认为切除3mm

根尖切除的方法也多种多样。

虽然许多研究者没有明确的报道根尖切除的具体长度，但是几乎所有的作者都主张将牙根进行一定程度的切除。只有年Grossman的研究报道是个例外，认为牙根切除是根据需要而切除（JAmDentAssoc;:–9.）。

大多数研究者使用高速手机的硬质合金或金刚石车针进行根尖切除。

根尖切除的长度也不同，从1-3mm不等。

九、根尖预备的方法：一般认为预备3mm

牙根切除后，大多数的研究者对根尖进行了预备。但Grossman（JAmDentAssoc;72:–8.）建议对已经进行根管预备和根管充填的牙齿不再进行根尖的预备。

根端预备的长度和方法各不相同。一些报道预备的长度2-3mm，也有3-4mm的，Deeb（JSouthCalifDentAssoc;39:24–9.）认为应该预备牙根长度的1/3。

十、根端充填的材料：使用MTA等生物材料

以前，大多数研究者使用银汞合金充填。

然而，现在更多的研究者，比如Cho(JEndod;42:–15),Jang(JEndod;42:–5,和Choi(IntEndodJ;47:–76.)使用了新型的材料，比如SuperEBA,MTA,andEndocem。

十一、拔牙窝刮除：

牙髓外科操作之后、将牙齿再植入牙槽窝以前，所有的研究者均对牙槽窝做了一些清理准备。所做的方法不同，有作者使用抽吸装置或盐水冲洗血块，也有作者使用外科手术器械对牙槽窝进行刮除。

部分作者建议，当对牙槽窝进行刮除时，支队牙槽窝的顶部进行处理，从而避免接触牙槽窝的壁。

十二、牙齿再植入：

文献中报道了2种牙齿植入的方法。

大多数研究者使用手指将牙齿放置于牙槽窝中，然后通过手指的力量将牙齿与牙槽窝壁接触。

少数研究者使用的方法是利用患者的咬合力量，将牙齿推向牙槽窝内。

十三、牙齿固定

许多研究认为只有牙齿不稳定的情况下才使用夹板固定。但一部分学者，比如Dryden和Arens（DentClinNorthAm;38:–53.）认为，每一个病例均应该使用夹板固定。

夹板固定的时间从7-10天或3-4周时间不等。

十四、牙根检查的方法：亚甲基蓝染色、使用DOM观察

在根尖操作之前，对牙根解剖变异进行检查，比如额外根尖孔或峡部、根折等，很少报道。在现代根管外科技术而言，这一方面至关重要，直接与手术的成功与失败密切相关。

年，Kratchman主张：只有使用根管显微镜对意向再植的牙齿牙根进行检查之后，才能继续进行意向再植。最近几年的文献中，比如Choi(IntEndodJ;47:–76.),Cho(JEndod;42:–15),and和Jang(JEndod;42:–5.)都是非常明确的使用了根管显微镜检查牙根之后，才进行意向再植。

此外，应该使用亚甲基蓝对根表面进行染色观察。

十五、再植牙齿在口外的时间：意向再植牙齿在体外的时间控制在15分钟

最后，再植牙齿在口腔外的时间也各不相同。大多数的研究学者主张减少口外的时间以便保存牙周韧带细胞的活力。

Abid报道（Al-RafidainDentJ;10:–40）的口外时间2-3分钟，而Tewari和Chawla（JIndianDentAssoc;46:–9.）报道的口外时间为31-50分钟。大多数的研究认为将口腔外的时间控制在短于30分钟。

Jang（JEndod;42:–5.）的研究表明，与在口腔外时间超过15分钟的牙齿相比，在口外时间短语15分钟的再植牙齿，具有较高的成功率。

林玉红，女，主治医师，口腔医学硕士，毕业于武汉大学口腔医学院，专业特长：擅长牙体牙髓病的诊断和治疗。于医院进修，学习了包括显微根管治疗，疑难根管治疗，CAD/CAM嵌体修复、激光及冷光美白等先进治疗技术。

根据JEndod.,43(12):-、JEndod.,43(12):-、JEndod.,44(1):14-21翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan