基本案情

年3月底，王某为自己投保了一份重大疾病保险，保额为22万，保障期限至终身。其中，保险合同条款对于“脑垂体瘤、脑囊肿”的约定：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗，（）脑垂体瘤；（2）脑囊肿。赔付必须满足以上两个条件。

年月26日至年2月2日，医院住院治疗，入院诊断为：“鞍区占位垂体瘤？”。住院期间经过详细检查，医生会诊：结合具体功能检查考虑微腺瘤可能性大，肿瘤体积较小，手术对周围垂体创伤较大，建议药物治疗。向家属交代病情及治疗方案后，家属同意药物治疗的方案。出院诊断为：“垂体微腺瘤（泌乳素型）？”。王某遵医嘱出院后继续药物治疗。上述疾病王某未实施手术或放射治疗，仅以药物治疗为主。

出院后，王某向保险公司申请理赔，保险公司因被保险人本次所患疾病未达到轻症诊断标准，不予以赔付，保险责任继续有效。而王某认为，其疾病已经属于保险合同约定的“轻症”情况，要求保险公司按照合同约定赔付轻症保额4.4万。同时根据合同约定，免除后续未缴纳保险费。双方沟通无果，王某将保险公司告至法院。

双方争议点：王某所患疾病是否属于涉案保险合同中“轻症”保险范围？

王某认为：

、其所患脑垂体瘤是否严重，不应根据是否进行手术或放疗来认定。保险合同中格式条款对被保险人患病时的治疗方式作出限定，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。

2、被保险人有权根据自身病情自主选择治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司以限定治疗方式来限制原告获得赔偿的权利，免除自身保险责任，根据保险法第十九条的规定，该条应该认定为无效条款。

3、关于王某病情的程度问题，病历中记载手术对脑垂体周围创伤较大，建议药物治疗，医生对手术或者放疗建议意见是不宜采取手术的方法，这种治疗方式与自己的病情程度没有关联性。保险公司不能以其没有选择保险合同指定的治疗方式而免除赔偿责任。

保险公司认为：

、根据涉案保险合同对于“脑垂体瘤、脑囊肿”的约定：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗，（）脑垂体瘤；（2）脑囊肿。而王某依靠药物已经治愈。

2、根据合同约定，该疾病的赔付必须满足两个条件才能赔付。而保险公司约定了需要接受手术或放疗，从侧面反映病情的严重程度，于王某说的治疗方式限定没有任何关系。重大疾病保险对于承保的病种，都是将治疗手段作为疾病的认定标准，这种标准已经综合考虑了保险原理和医疗规律，一种疾病设定一定赔付条款与医疗规律并不矛盾，合同约定赔付条件与治疗方式的原则属于不同的问题，王某是在偷换概念。

法院判决

、保险公司条款约定：经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射性治疗”，只有符合两个条件才能理赔“轻症”的条款，才属于保险公司和投保人对保险范围的约定。即保险公司只承担经过手术或者放射治疗情况下的脑垂体瘤的保险责任，而对药物治疗脑垂体瘤不在保险范围内。该条款约定属于保险范围的约定，不属于免责条款。

2、王某所患的脑垂体微腺瘤是脑垂体瘤的一种，可经过手术治疗、放射治疗、药物治疗等治疗方式。虽然患者在选择疾病治疗方式上有一定的自主选择权，但是医疗机构在对王某病情的严重性作出专业判断后作出治疗建议，王某系遵医嘱选择药物治疗方式。现原告王某主张其选择的治疗方式与病情程度没有关联性，不受争议保险合同条款的限制，依据不足，一审法院不予采信。综上，法院判决驳回王某诉讼请求。

上述案件法院判决的关键点是王某的疾病未达到合同中轻症理赔的标准，保险公司约定的需要接受手术或放疗的条件，主要是为了反映病情的严重程度，与治疗方式的限定没有任何关系。重疾险拒赔其中就有一种情况就是“未达到约定的疾病状态是不予以赔付的”，而王某的情况明显就是并未达到合同中约定的轻症的状态，因此法院判决王某败诉，合情合理。

中国保险协会制定《重大疾病保险的疾病定义使用范围》，是为了让大家出的保费能帮到最需要的人，哪些疾病保险公司赔钱？赔多少？以及赔付的标准，都是有明确定义的。如果仅凭消费者感觉这个病很严重，就要赔，理赔纠纷就不断了。有些疾病可能是突发性、短暂性的，可能很快痊愈，既然是易治愈的，那当然就不符合重疾的定义了。比如，瘫痪两天了能不能赔付？瘫痪要有医学认定，瘫痪两天后又能活动那肯定不赔的，但如果瘫痪半年还是一点不能动那就得赔。所以，严格意义上重疾险不能简单笼统地概括为“确诊即赔”。

好消息！！

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